【正文】 充分暴露髂總動脈及其分支9．暴露髂外動脈、生殖股神經(jīng)：血管鉗、彎剪刀分離髂外動脈前蜂窩組織，暴露髂外動脈、腰大肌及兩側(cè)之間的生殖股神經(jīng)10．暴露髂外靜脈、旋髂深靜脈：分離髂血管前面的纖維脂肪塊，在髂外動脈的后面可見髂外靜脈，向下分離至髂外動脈下方可見旋髂靜脈11．清除髂總淋巴結(jié)，4號絲線結(jié)扎髂總動脈小分支12．清掃髂外淋巴結(jié)，沿髂外動脈縱行剪開動脈外鞘、自上而下、由外向內(nèi)清除血管周圍的淋巴結(jié)和脂肪組織13．清除腹股溝淋巴結(jié)，清除淋巴結(jié)時其遠(yuǎn)端用4號絲線結(jié)扎以減少術(shù)后淋巴囊腫形成14．清除髂內(nèi)淋巴結(jié)，將髂外靜脈內(nèi)側(cè)的脂肪、淋巴結(jié)用止血鉗或彎剪刀游離干凈暴露髂內(nèi)靜脈，將其上方及外側(cè)的脂肪、淋巴組織分離清除15．4號絲線或1號絲線結(jié)扎髂外靜脈小分支暴露閉孔窩，用手指或彎血管鉗分離閉孔淋巴結(jié)，清除閉孔淋巴結(jié)，避免損傷閉孔神經(jīng)16．血管鉗、彎剪刀分離子宮動脈17．分離子宮靜脈18．彎血管鉗游離膀胱上動脈、游離輸尿管，繼續(xù)下推膀胱，顯露兩側(cè)輸尿管19．分離、切斷膀胱宮頸韌帶，切開闊韌帶后葉及子宮直腸腹膜反折20．推開直腸，暴露直腸側(cè)窩及直腸窩游離雙側(cè)骶韌帶，鉗夾切斷，7號絲線縫扎。銳性分離膀胱宮頸韌帶后葉．使輸尿管隧道段完全游離 ：將輸尿管向膀胱壁撥開，分祆切除、縫扎主韌帶至陰道穹隆水平。鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶前葉。在輸尿管進(jìn)入隧道前，將其游離5～6cm，并拉向外側(cè)，暴露宮骶韌帶，視病期切除適當(dāng)長度的宮骶韌帶．一般不少于2cm ：打開膀胱腹膜反折，銳性分離膀胱陰道隔至相當(dāng)于宮頸外口下4～5cm水平，將膀胱拉向恥骨聯(lián)合，暴露并切斷宮頸膀胱側(cè)韌帶。游離骨盆漏斗韌帶，高位雙重結(jié)扎或縫扎，切斷后將其游離至卵巢根部4．處理宮骶韌帶：將子宮提向恥骨聯(lián)合，并把直腸向上、向后推壓，暴露并打開子宮直腸窩腹膜。銳性分離輸尿管外側(cè)直腸側(cè)窩，至輸尿管與子宮動脈交叉處即隧道入口。再沿闊韌帶前葉繼續(xù)向中線剪開，達(dá)膀胱側(cè)窩止。麻醉方法硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù)體位平臥位(骶骨部墊高)手術(shù)配合1．切口：下腹正中直切口2．探查：對子宮內(nèi)膜癌，開腹后先取腹水或腹腔沖洗，送細(xì)胞學(xué)檢查。分離肌瘤周圍組織，將肌瘤沿一個方向擰轉(zhuǎn)，將殘余的結(jié)締組織擰成小蒂，鉗夾并切斷。必要時用614圓針1號絲線間斷縫合吻合口(5)用縫合器縫合胃殘端，并間斷縫漿肌層，717圓針4號絲線縫合空腸5．關(guān)腹(1)吻合好后，檢查吻合口有無出血(2)43℃溫蒸餾水沖洗，放引流管(3)止血．清點物品，逐層關(guān)腹注意事項1．術(shù)前探訪病人，了解手術(shù)方式，備好吻合器和閉合器2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，防止感染和醫(yī)源性種植性轉(zhuǎn)移3．巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師調(diào)整胃管深度，并妥善固定4．臺上備好碘棉球．接觸胃腸道的器械應(yīng)單獨放置，防止造成污染5．畢氏Ⅱ式吻合手術(shù)時，十二指腸殘端閉合后應(yīng)放置一干紗布，便于檢查殘端有無膽汁漏；包埋小彎側(cè)最后應(yīng)在二角處用4號絲線縫合一針胃腸吻合術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備l_器械敷料：胃器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手衣、盆2．一次性物品；1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、敷貼、刀手柄、吸引器頭，吸引器管、導(dǎo)尿包、否留式尿管、乳膠引流管、碘溶液、碘棉球麻醉方法全身麻醉手術(shù)體位平臥位手術(shù)配合1．消毒鋪巾，取上腹部正中切口，常規(guī)開腹2．洗手探查決定手術(shù)方式3．用止血鉗沿橫結(jié)腸切除部分大網(wǎng)膜，4號絲線結(jié)扎4．于結(jié)腸前上提空腸，距屈氏韌帶10cm切開空腸．用腸鉗夾住空腸，手術(shù)刀切開，碘棉球消毒 5．同時于胃體下部較低處切開胃壁長4cm，兩把艾力斯提起胃壁，電刀切開，碘棉球消毒，用614圓針4號絲線全層縫合吻合口后壁，內(nèi)翻縫合吻合口前壁并用614圓針1號絲線包埋漿肌層6．遠(yuǎn)端空腸距吻合口10cm處切開腸管，與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合?！皳舭l(fā)”縫合器完成縫合，切斷胃體，拿走標(biāo)本，用碘棉球消毒。大彎側(cè)留約5~6cm的寬度，留置腸鉗以備與空腸吻合(4)胃小彎殘角處做漿肌層半荷包縫合包埋殘角，用614圓針4號絲線4．畢氏Ⅱ式吻合器代替手工吻合法(1)將縫合器置入十二指腸處，夾閉十二指腸，近端夾一考克鉗，切斷十二指腸。同上做漿肌層間斷縫合3．畢氏Ⅱ式手工吻合法(1)探查、游離胃十二指腸等步驟與1式相同(2)切斷十二指腸：用兩把考克鉗夾住十二指腸，于考克鉗之間切斷十二指腸，碘棉球消毒殘端。處斷胃，沿大胃彎側(cè)鉗夾兩把直考克鉗，小彎側(cè)鉗夾兩把彎考克鉗，用刀切開胃，碘棉球消毒殘端，切開小彎側(cè)的同時用717圓針4號絲線縫合，在大彎側(cè)留3cm以備吻合(8)將胃和十二指腸殘端靠攏，用614圓針1號絲線間斷縫合十二指腸和胃后壁漿肌層(9)切開吻合口胃壁的前后漿肌層，顯露胃的黏膜下血管，用614圓針1號絲線縫扎止血，于縫線遠(yuǎn)端切開前后壁黏膜層．切除胃、十二指腸殘緣(10)吻合：717圓針4號絲線全層縫合前后壁，614圓針4號絲線包埋漿膜層2．畢氏I式吻合器代替手工吻合法(1)胃和十二指腸的游離方法同手工法(2)在十二指腸預(yù)定切除的遠(yuǎn)端用荷包鉗夾住，近端夾一把考克鉗，用荷包線穿過荷包鉗，遞刀切開十二指腸，碘棉球消毒，近端用干紗布包裹。切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈及胃短動靜脈分支及胃網(wǎng)膜右動靜脈，遞中彎鉗游離鉗夾、組織剪剪開、4號及7號絲線結(jié)扎或圓針4號絲線縫扎 (4)游離胃大彎側(cè)至幽門處，將胃大彎側(cè)向右上方翻，沿胃竇部后壁用銳性或鈍性方法分開與胰頭部表面相連的疏松組織，直至幽門下方的十二指腸后壁，此處幽門周圍靜脈用蚊鉗、小彎鉗、分離止血、4號絲線結(jié)扎，并清除幽門下組織(5)游離結(jié)扎肝胃韌帶，遞大鑷子、米氏鉗游離胃右動脈，并切斷，7號絲線結(jié)扎或縫扎。逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋切口如斷流術(shù)，即沿胃大彎蜘做胃底靜脈叢結(jié)扎，沿胃小彎做胃冠狀靜脈結(jié)扎；如行分流術(shù)：應(yīng)進(jìn)行下述血管的吻合：（1）脾腎靜脈端側(cè)吻合；（2）門腔靜脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合（3）脾腔靜脈端側(cè)吻合；（4）腸系膜上靜脈與腔靜脈側(cè)側(cè)吻合注意事項1．手術(shù)部位較深，術(shù)野顯露不好，巡回護(hù)士注意燈光調(diào)節(jié)2．術(shù)中保證輸液通暢，防止大出血。脾切除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1．器械敷料：剖腹器械包、脾專用器械(內(nèi)含脾蒂鉗及數(shù)塊紗布墊)、頭皮針、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)表、盆、持物鉗2．一次性物品：1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、手套、電刀手柄、吸引器管、吸引器頭、敷貼、乳膠引流管氣管內(nèi)插管全身麻醉麻醉方法氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù)體位平臥位，腰背部墊一軟墊，墊高脾區(qū)手術(shù)配合1．采用左腹直肌切口或左肋緣下切口．常規(guī)開腹，洗手探查 2．如為脾外傷，則探查有無空腔臟器損傷。術(shù)后搬運病人時要輕抬輕放，注意引流管，防止脫出。若需加壓包扎時，備好彈力繃帶。清點物品，用924圓針、1號絲線間斷縫合皮下組織，924角針、1號絲線間斷縫合或3/0可吸收線連續(xù)縫合皮膚。游離腋窩淋巴結(jié)，可使用鑷子、彎剪刀仔細(xì)游離，如有出血或血和分支可用止血鉗膽管米氏鉗夾住，1號絲線或4號絲線結(jié)扎或縫扎。手術(shù)配合洗手，清點物品，常規(guī)消毒、鋪雙層無菌手術(shù)巾于患側(cè)背下及托手板上，以雙層手術(shù)巾將患側(cè)手臂包好，用無菌繃帶妥善固定，手術(shù)野常規(guī)鋪四塊無菌手術(shù)巾，依次鋪中單、大腹單。麻醉方法全身麻醉或酌情選擇高位硬脊膜外麻醉手術(shù)體位平臥位，患側(cè)上肢外展90176。局麻病人用局麻藥時，要嚴(yán)格查對藥敏試驗。滲血較多者可放橡皮管或橡皮條引流。仔細(xì)檢查確定腫埠的范圍后，用艾力斯夾持牽引，沿腫塊兩側(cè)，～1cm做楔形切口，然后自胸大肌筋膜前將腫塊切除。手術(shù)體位平臥位，乳腺肥大懸垂者可在患側(cè)背部放置方墊，墊高局部以利術(shù)野的暴露。乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備器械敷料：乳腺器械包、乳腺敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、盆、持物鉗一次性物品：1號、4號絲線，乳腺縫針、手套、敷貼、電刀手柄、吸引器頭及吸引器管，備好乳膠引流管和彈力繃帶、4／0可吸收線，全身麻醉軒好導(dǎo)尿包及否留式尿管。用電刀分離腫瘤與正常組織，切除腫瘤。縫合常用溫滅菌蒸餾水沖洗切口，徹底止血后，放置引流管，清點物品，逐層縫合皮下組織、皮膚、包扎切口注意事項1～5同甲狀腺次全切除術(shù)因手術(shù)時間較長，術(shù)前給病人行導(dǎo)尿術(shù)根據(jù)手術(shù)需要備好止血材料和引流管乳腺良性腫瘤切除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備器械敷料：縫合器械敷料包、手術(shù)衣、持物鉗一次性物品：1號絲線、4/0可吸收線，手套、電刀手柄、吸引器頭及吸引器管麻醉方法腫瘤較小者可采用局麻或肋間神經(jīng)阻滯麻醉，也可在腫塊邊緣2～3cm處做皮下浸潤麻醉或切口做局部麻醉，較大的腫瘤切除應(yīng)采用局麻加靜脈復(fù)合或氣管插管下全身麻醉手術(shù)體位平臥位，乳腺肥大懸垂者可在患側(cè)背部放置方墊，墊高局部以利術(shù)野的暴露。切除患側(cè)甲狀腺用彎鉗或紋鉗鉗夾并切除患側(cè)甲狀腺（應(yīng)包括峽部及對側(cè)相鄰甲狀腺大部），用717圓針縫合或4號絲線結(jié)扎。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，保護(hù)皮膚，用1018角錢、4號絲線間斷縫合固定在相應(yīng)部位的皮膚上。手術(shù)配合常規(guī)鋪巾切口在頸部領(lǐng)式切口的基礎(chǔ)上，經(jīng)患側(cè)胸鎖乳突股內(nèi)緣向上，直達(dá)乳突下緣，形成“ T ”形切口。，以協(xié)助醫(yī)師判斷有無喉返神經(jīng)損傷甲狀腺癌根治手術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備器械敷料：甲狀腺器械包、甲狀腺癌根治零件、甲狀腺單單敷料包、基礎(chǔ)敷單、單包手術(shù)衣、持物鉗一次性物品：1號、4號、7號絲線，手套、電刀手柄、吸引器頭、吸引器管、敷貼、甲狀腺引流管。酒精棉球消毒后，用紗布和敷貼覆蓋切口。，清點物品，逐層縫合切口。同法切除另一側(cè)葉。切除大部甲狀腺后止血，用1號絲線和4號絲線結(jié)扎。用米氏鉗分離出甲狀腺上、下動脈后，鉗夾切斷，用717圓針、4號絲線縫扎或結(jié)扎。3．在頸中線處繃行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，分離顯露甲狀腺外囊。2．于胸骨切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，切開皮膚、皮下組織、及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進(jìn)行分離上至甲狀軟骨上緣，下達(dá)胸骨切跡。術(shù)中嚴(yán)密觀察尿量和顏色，如果術(shù)中無尿或少尿，應(yīng)立即查找原因，檢查尿管是否受壓或尿管是否脫出，如脫出要通知術(shù)者和麻醉師。 8．氣囊充盈后，順尿道向外牽輕輕拉尿管有阻力時，即為該尿管插入的最佳長度，然后再將尿管送人少許，以免氣囊部分正好嵌在尿道內(nèi)口處，壓迫后尿道引起出血。 7．尿管插入后必須證實尿管進(jìn)入膀胱方能向氣囊內(nèi)注水，證實尿管在膀胱內(nèi)的方法有：尿管內(nèi)有尿液流出：若沒有尿液流出可從尿管注人生理鹽水。男性病人導(dǎo)尿后應(yīng)將包皮回位，避免因包皮嵌頓造成龜頭壞死。5．給女性病人導(dǎo)尿時，仔細(xì)辨認(rèn)尿道口，防止誤人陰道。4．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染。2．根據(jù)病人情況選擇粗細(xì)、型號適宜、光滑的尿管，老年病人應(yīng)注意有無前列腺肥大。7．乳腺手術(shù)放置的負(fù)壓引流要保持負(fù)壓的效果，引流管與引流袋銜接緊密，引流袋保持完整不漏氣。5．搬動胸科手術(shù)病人時，應(yīng)先用血管鉗夾閉胸腔閉式引流管，鉗夾位置應(yīng)離切口約l0cm處，注意鉗子弧度的方向，防止鉗子前端損傷病人。胸腔引流瓶應(yīng)旋轉(zhuǎn)在低于胸壁引流口平面60～100cm處。手術(shù)過程中隨時觀察胃液的引流情況，如果胃部膨脹，影響手術(shù)并記錄，應(yīng)抽吸胃液，始終保持引流管的通暢，避免扭曲折壓。、食管手術(shù)，術(shù)中在胃切除時須將胃管外拔，外拔時須醫(yī)師配合，拔出至適當(dāng)?shù)拈L度后，固定在鼻翼與臉上。留置手術(shù)引流管的安全管理措施，所以要加強術(shù)中、術(shù)后管理，防止脫出。，嚴(yán)格按交接程序進(jìn)行，巡回護(hù)士與手術(shù)室保潔人員交接簽字，手術(shù)室保潔員與醫(yī)院廢物回收人員交接簽字，不得隨意丟棄。，對運送工具進(jìn)行清潔消毒。盛裝的廢物應(yīng)為包裝袋容積的2/3或1/2滿，標(biāo)簽貼在包裝袋的封口處，放在固定的廢物存放處。，應(yīng)當(dāng)對包裝物及容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏及其它缺陷。醫(yī)療廢物處理的安全管理措施。8．術(shù)中所需高值物品，必須和醫(yī)師反復(fù)確認(rèn)后方可打開，避免不必要的浪費。，洗手護(hù)士在使用前要檢查一下物品的性能。、生產(chǎn)日期、有效期等，嚴(yán)禁使用過期物品。，均應(yīng)經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)，合格后方可使用。，單獨放置，應(yīng)儲存于離地面20～25㎝,離天花板50㎝,離墻遠(yuǎn)于5㎝外的載物架上，順序排放，分類放置。3．儀器應(yīng)定期檢測及保養(yǎng)，以免漏電傷及病人及醫(yī)護(hù)人員。(四)設(shè)備的使用及保養(yǎng)1．正確連接相關(guān)組件并插牢，先連接好負(fù)極板線、電源線后再開電源開關(guān)。 5．電刀頭未與組織完全接觸前不要通電。 3．使用過程中及時清除電刀頭上的焦痂，以防止焦痂包裹電刀頭，使絕緣性能增加，切割效果差，因此加大電流而造成切割部位組織燙傷。 2．術(shù)前仔細(xì)檢查電刀頭、手柄及線的完整性，確保刀頭無自損、彎曲，避免刀頭斷落體內(nèi)。，應(yīng)遠(yuǎn)離活動電流至少15㎝安裝心臟起搏器的病人，禁用高頻電刀，以防心律失常的發(fā)生。，注意負(fù)極板粘貼的位置，確保粘貼的效果。，其長軸應(yīng)與身體的縱軸垂直，確保與粘貼部位皮膚完整而緊密接觸。（二）正確使用負(fù)極板：一次性使用，邊緣完整，具有柔軟度和較強的粘附力。4．手術(shù)結(jié)束后將負(fù)極板整片水平自病人身體上揭除，揭除時一手固定皮膚、另一手慢慢揭除極片，負(fù)極片揭除后觀察粘貼處皮膚情況。2．避免病人皮膚接觸金屬物品（皮傳送暴露處用布巾包裹）及自身皮膚之間接觸。在護(hù)理記錄單上雙簽字。在護(hù)理記錄單上雙簽字。6．從手術(shù)臺取下或落在地上的紗布（墊）、器械、縫針等巡回護(hù)士要及時收回，放在固定的地點保養(yǎng)，便于巡回護(hù)士與洗手護(hù)士清點，術(shù)后交洗手護(hù)士刷洗或做好交接班。5．體腔和深部手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)填入紗布墊或留置器械時術(shù)者要及時通知助手和洗手、巡回護(hù)士體腔內(nèi)的紗布墊必須有長帶或用巾鉗夾信留于創(chuàng)口外。3．手術(shù)過程中，要時刻保持手術(shù)創(chuàng)口周圍整潔，暫不用