【正文】 臨床特征 2. 帕金森病的生化病理基礎(chǔ) 3. 帕金森病主要的臨床特征 3. 帕金森病常用的藥物治療 4. 肝豆狀核變性主要的臨床特征 5. 肌張力障礙的概念 , 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的體征 6. 特發(fā)性震顫的臨床特征 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1. 診斷 ? 抗精神病藥物用藥史 , 特征性不自主運動 ① 可樂定 (clonidine): 改善兒童運動或發(fā)聲痙攣 , 起 始量 2~3mg/(), 2周后增至 4~5mg/(), 副作用 :短暫血壓 ↓, 鎮(zhèn)靜 , 唾液過多或過少 , 腹瀉 治療 1. 多巴胺能受體拮抗劑對癥治療 ② 氟哌啶醇 (haloperidol): 自小劑量 ()始 , 每 4~5d增加 , 至最大療效 , 通常劑量 2~8mg/d 副作用 : 運動障礙 \鎮(zhèn)靜 \口干 \視物模糊 amp。合成酶谷胺酸脫羧酶耗竭 ? 在減量 amp。鑒別診斷 (1) Wilson病 (3) 擺動頭綜合征 (bobblehead syndrome) (2) 小舞蹈病 治療 ? 藥物治療 : 多巴胺受體拮抗劑 ? 氟哌啶醇 , , 每 4~5d加量 , 有效量 2~8mg/d ? 泰必利 \舒必利 ? 心理疏導(dǎo) ? SSRI 可用于合并行為異常 \強迫癥患者 ? 肉毒素 A局部注射 : 痙攣嚴重 , 藥物治療無效時 四、遲發(fā)性運動障礙 (Tardive Dyskinesia, TD) ? 發(fā)病風(fēng)險隨年齡增加 病因 amp。抽動疾病 ? 進行性腦積水患兒快節(jié)律性頭擺動 2. 鑒別診斷 ? 肝臟受累 \角膜 KF環(huán) \血清銅 amp。 破壞行為 ? 病程有緩解復(fù)發(fā) 臨床表現(xiàn) ? 約半數(shù)患兒伴注意力缺陷多動障礙 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) ? 病程有緩解復(fù)發(fā) ? 通常無其他異常體征 , 智力不受影響 ? 約半數(shù)病例 EEG有輕微的非特異性異常 ① 發(fā)病年齡 2~21歲 ② 多組肌肉復(fù)發(fā)性不自主快速重復(fù)的無目的動作 ③ 多發(fā)性發(fā)音抽動 ④ 可受意志控制可達數(shù) min~數(shù) h ⑤ 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀可有波動 ⑥ 病程至少持續(xù) 1年 診斷 amp。踢腿等 , 可有自殘行為 ? 發(fā)聲痙攣 (20%): 喉肌迅速不規(guī)則抽動 , 發(fā)出單 調(diào)的喉鳴 \清喉 amp。后代可有部分遺傳表現(xiàn) ? 歸因于不同外顯率的常染色體顯性基因 ? 病因 amp。DA受體超敏有關(guān) ? DA受體拮抗劑可控制抽動 , 但 DA受體激動劑 不使加重 病因 amp。預(yù)防 運動障礙 /舞蹈癥對癥治療藥物 ① 多巴胺 D2受體阻斷劑 ? 氟哌啶醇 ~4mg, qid ? 氯丙嗪 25~50mg, tid ? 泰必利 ~, tid ? 自小劑量開始 , 逐漸增量 , 注意錐體外系副作用 ③ 選擇性 5羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI) ? 氟西汀等 ② 耗竭神經(jīng)末梢 DA ? 利血平 ~, tid。癥狀前診斷 ? 后代接受遺傳咨詢 ? 用基因標志物檢出癥狀前 HD 治療 amp。隱性遺傳 , 兒童早期出現(xiàn)舞蹈樣動作 , 成年不進展 , 不伴癡呆 ③ Wilson病 : 常染色體隱性遺傳 , KF環(huán) (＋ ), 血清 銅 \銅藍蛋白 ↓ ② 小舞蹈病 : 須與 Westphal變異型 HD鑒別 兒童期發(fā)病 , 后者進行性肌強直 , 無舞蹈樣動作 2. 鑒別診斷 診斷 amp。小腦性共濟失調(diào) ? 伴癡呆 ? 家族史 EEG 彌漫性異常 遺傳學(xué)檢測 : Hungtingtin基因CAG重復(fù)數(shù) ↑ CT\MRI 36月后 基線時間 臨床表現(xiàn) MRI示 HD患者尾狀核進行性萎縮 ? 30~40歲發(fā)病 , 進行性加重 ? 家族史 ? 慢性進行性舞蹈樣運動 ? 晚期出現(xiàn)癡呆 診斷 amp。生化病理 大腦皮質(zhì)萎縮 皮質(zhì) \紋狀體細胞丟失 (GABA多棘神經(jīng)元最早受累 ) 基底節(jié) GABA↓ 谷氨酸脫羧酶 (GAD)↓ DA含量正常 amp。癡呆 二、亨廷頓病 (Huntington disease, HD) ? 人群患病率約 5/10萬 ? Huntington舞蹈病 ? Huntington(1872)作了系統(tǒng)的描述 病因 amp。受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑 手術(shù)治療 丘腦損毀術(shù) 丘腦深部電刺激 (DBS) 二、亨廷頓病 (Huntington disease, HD) ? 特征 : 緩慢起病 amp。 EMG明顯異常放電肌群注射 ? 劑量個體化 , 療效可維持 3~6個月 , 重復(fù)注射有效 治療 第六節(jié) 其他運動障礙性疾病 Other Movement Disorders 一、特發(fā)性震顫 (Essential tremor, ET) 一、特發(fā)性震顫 (Essential tremor, ET) ? 病因未定 , 遺傳可能 : ? 1/3以上的患者有家族史 ? 常染色體顯性遺傳 ? 已確認的 2個致病基因位點 ? 3q13(FET1) ? 2p2225(ETM或 ET2) ? 又稱家族性、良性特發(fā)性震顫 ? 唯一表現(xiàn) : 姿勢性 amp。肢體遠端肌 ? 休息 \肌肉放松時 EMG仍為持續(xù)運動單位電活動 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 診斷 amp。鑒別診斷 1. 診斷 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ? 面肌痙攣 (facial spasm): ? 與 Meige綜合征鑒別 ? 一側(cè)眼瞼 amp。壓迫頦部可減輕 臨床表現(xiàn) 2. 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ? 單一為 Meige綜合征不完全型 , 二者合并為完全型 (3) Meige綜合征 臨床表現(xiàn) 2. 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 瞼痙攣 口下頜肌張力障礙 ? 書寫時手 \前臂呈肌張力障礙姿勢 , 握筆如握匕首 , 手臂僵硬 , 手腕屈曲 , 肘向外弓形抬起 , 手掌面向側(cè) 面 , 包括彈鋼琴 \打字 \用螺絲刀 amp。姿勢 ? 手臂過度旋前 , 伴屈腕 amp。脂色素增多 ? 局限性肌張力障礙 : 無特異性病理改變 ? 是全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (torsion dystonia) 臨床表現(xiàn) 1. 扭轉(zhuǎn)痙攣 (torsion spasm) ? 特征 : 分布于四肢 \軀干 , 甚至全身 劇烈的不隨意扭轉(zhuǎn)動作 amp。發(fā)病機制 ? 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (secondary torsion dystonia) ? 紋狀體 \丘腦 \藍斑 \腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變所致 ? 肝豆狀核變性 ? 核黃疸 ? 神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥 ? 蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性 ? 進行性核上性麻痹 ? 特發(fā)性基底節(jié)鈣化 ? 甲狀旁腺功能低下 ? 腦血管病變 ? 中毒 \腦外傷 \腦炎 ? 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣 : 隨原發(fā)病而異 ? 痙攣性斜頸 \Meige綜合征 \書寫痙攣 \職業(yè)性痙 攣的病變部位 amp。偏身性 肌張力障礙 (dystonia) ? 環(huán)境因素 (創(chuàng)傷 \過勞 )可誘發(fā)基因攜帶者發(fā)病 ? 口 下頜肌張力障礙與病前面部 \牙損傷史有關(guān) ? 書寫痙攣 \打字員痙攣 \運動員肢體痙攣與一側(cè)肢體 過勞有關(guān) ? 常染色體顯性 (30%~40%外顯率 ), 缺損基因 DYT1定 位于 9q3234, 編碼 ATP結(jié)合蛋白扭轉(zhuǎn)蛋白 A(torsin A) ?常染色體隱性 ?X連鎖隱性遺傳 ?散發(fā)性病例 ? 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (idiopathic torsion dystonia) 病因 amp。血小板顯著 ↓者 治療 4. 手術(shù)治療 第五節(jié) 肌張力障礙 Dystonia ? 主動肌與拮抗肌不協(xié)調(diào) \過度收縮引起的肌張 力 \動作 amp。鼻衄等 治療 2. 驅(qū)銅藥物治療 ? 四環(huán)硫代鉬 (Tetrathiomolybdate) ? 二巰基丙醇 (BAL) ? 二巰基丙磺酸 (DMPS) ? 依地酸鈣鈉 (EDTANaCa) 其他銅螯合劑 : 治療 2. 驅(qū)銅藥物治療 ? 護肝治療 : 肝泰樂 \肌苷 \維生素 C等 ? 肌強直 amp。血 治療 1. 限制富含銅飲食 ? 多高氨基酸 \高蛋白飲食可促進尿銅排泄 ? 副作用 : 惡心 \重癥肌無力 \關(guān)節(jié)病 \天皰瘡 \骨髓抑制 \狼瘡樣綜合征 amp。蠶豆 ? 玉米 ? 香菇 ? 蜜糖 ? 貝殼 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ? 驅(qū)銅藥物治療 : ? 減少銅吸收 , 增加銅排出 ? 治療愈早愈好 , 癥狀前期患者需及早藥物治療 治療 ? 低銅飲食 ? 對癥治療 : 緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ? 手術(shù)治療 : 嚴重脾功能亢進 amp。鑒別診斷 1. 診斷 根據(jù)四條標準 ① 肝病史 /肝病征＋錐體外系體征 ② 血清 CP顯著降低和 /或肝銅增高 ③ 角膜 KF環(huán) ④ 陽性家族史 ? 神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與以下鑒別 : ? 小舞蹈病 ? 青少年起病 Huntington病 ? 扭轉(zhuǎn)痙攣 ? 帕金森病 ? 精神病 ? 肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性 \慢性肝炎 amp。銅藍蛋白 (CP) 是重要的診斷依據(jù) ? 肝功能異?；蚋斡不?(早期可無肝功能異常 ) 2. 肝腎功能 ? 腎小管損傷 →氨基酸尿癥 ? CT: 雙豆狀核區(qū)低密度 輔助檢查 3. 影像學(xué)檢查 ? MRI: T1WI低信號 , T2WI高信號 HD患者 MRI顯示豆狀核異常信號 (上圖 )T1WI低信號 , (下圖 )T2WI高信號 ? X線平片 : 骨質(zhì)疏松 \骨關(guān)節(jié)炎 amp。雙小腿伸側(cè) ? 鈣 \磷代謝障礙 →骨質(zhì)疏松 \骨 amp。肝臟異常 ? 肝硬化 →突發(fā)性肝功能衰竭 可伴脾腫大 →溶血性貧血 amp。精神癥狀 臨床表現(xiàn) ? 尾狀核 \殼核受損征 : ? 靜止性或姿勢性震顫 \肌強直 \運動遲緩 \屈曲姿 勢 \慌張步態(tài) \構(gòu)音障礙 \舞蹈 手足徐動 ? 小腦受損征 ： 共濟失調(diào) amp。體征 ? 眼部 KF環(huán) ? 其他 : 腎功能損害 , 骨 amp。角膜等 細胞脂肪變性 \含銅顆粒增加 \線粒體破壞 肝細胞灶性壞死 \纖維增生 → 結(jié)節(jié)性肝硬變 緣后彈力層、內(nèi)皮細胞漿內(nèi)棕黃色細小銅顆粒沉積 肝 腦 角膜 ? 緩慢發(fā)展 , 可階段性緩解 \加重 ,亦可進展迅速 臨床表現(xiàn) ? 常見于兒童期 amp。發(fā)病機制 神經(jīng)元顯著減少 \脫失 , 軸突變性 , 星形膠質(zhì)細胞增生 殼核病變明顯 , 蒼白球 amp。發(fā)病機制 Cu＋＋ 白蛋白 銅藍蛋白 , 結(jié)合緊密 氧化酶活性 , 呈藍色 Cu＋＋ α2球蛋白 肝細胞中 P型銅 , 結(jié)合疏松 容易沉積在組織中 銅作為輔基參與多種生物酶合成 WD蛋白 缺陷 Cu＋＋ 肝臟 腎臟 角膜 腦 Cu＋＋ WD基因 13q1421突變 臨床癥狀 P 型 銅 轉(zhuǎn) 運 ATP 酶 遺傳 : 常染色體隱性 人群雜合子頻率 1/100~1/200, 家族史達 25%~50% ? P型銅轉(zhuǎn)運 ATP酶 (WD蛋白 ) 3個功能區(qū) ? 金屬離子結(jié)合區(qū) ? ATP酶功能區(qū) ? 跨膜區(qū) ? WD基因位于 13q1421 ? 多種突變型 ? 基因突變位點位 于 ATP酶功能區(qū) 基因突變 功能蛋白異常 腦 \肝 \腎 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ? 青霉素 , 10~14d ? 水楊酸鈉 \強的松治療 , 至癥狀消失后逐漸減量停藥 治療 臥床休息 病因治療 一般處理 對癥治療 ? 控制舞蹈運動 ? 地西泮 5mg\硝西泮 \丁苯那嗪 (tetrabenazin