【正文】 參考。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時(shí)候。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。實(shí)現(xiàn)人生的夢想，我們必須希望和拼搏同在，機(jī)遇和奮斗并存，要一如既往，永遠(yuǎn)走在充滿希望的路上！歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進(jìn)步的動(dòng)力。”　　夢想在，希望在，人就有奔頭；愿奮斗，勇拼搏，事就能成功。正如鄭板橋所具有的人格和精神： “咬定青山不放松，立根原在破巖中。”可見，一個(gè)人的心胸和眼光，決定了他志向的短淺或高遠(yuǎn)；一個(gè)人的希望和夢想，決定了他的人生暗淡或輝煌。①血Cr﹥ mg/dl（ mmol/L）；②肌酐清除率﹤40 ml/min；③預(yù)后較好。① mg/dl（221 mmol/L）；②肌酐清除率﹤20 ml/min；③2周內(nèi)發(fā)生，存活多不超過1個(gè)月內(nèi)。 HRS的分型停用利尿劑， L生理鹽水?dāng)U容后，腎功能無持久改善，尿蛋白≤5 g/L，并且無阻塞性尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎損害的超聲依據(jù)。 HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓，腎小球?yàn)V過率降低（血肌酐﹥40 ml/min*）。 1996年，國際腹水學(xué)會提出的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。II．快速復(fù)發(fā)型：開始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中重度腹水者稱為“快速復(fù)發(fā)”。I型 單純型腹水II型 張力性腹水III型 頑固性腹水GFR正常正常﹤50 ml/min尿鈉﹥50 mmol/L10~50 mmol/L﹤10 mmol/L水清除*正常正常障礙血清白蛋白﹥35 g/L25~35 g/L﹤25 g/L血肌酐﹤133 mmmol/L不定﹥133 mmmol/L血鈉﹥130 mmol/L﹤130 mmol/L不易糾正的低鈉血癥*水負(fù)荷試驗(yàn)：予5%葡萄糖液20 ml/kg 靜脈滴注，水耐受：尿量﹥1 ml/min；水不耐受：尿量﹤1 ml/min。表1肝硬化腹水的分型2頑固性腹水與HRS取決于腎臟對水鈉的重吸收與腎血流量、腎小球?yàn)V過率（GFR）下降之間的關(guān)系，如果兩者調(diào)節(jié)平衡僅表現(xiàn)為頑固性腹水；若兩者調(diào)節(jié)失衡則出現(xiàn)HRS。他將肝硬化腹水分成四個(gè)階段：①腹水前期：自限性水鈉潴留，肝功障礙和門脈高壓直接影響腎臟的鈉處理；②反應(yīng)性腹水期：鈉水潴留增加，總血容量擴(kuò)張，繼之依動(dòng)脈血管擴(kuò)張假說而形成腹水；③頑固性腹水期：明顯鈉水潴留，SNS、RAAS活性亢進(jìn)，腎臟血流量減少，利尿劑和心鈉素抵抗。 Won GF等1997年提出，亦稱“直接肝腎相互作用假說”。肝硬化病人由于肝細(xì)胞滅活功能障礙、肝竇高壓和門體分流，內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子增多，內(nèi)臟及外周血管擴(kuò)張，有效動(dòng)脈血容量（EABV）減少，反射性SNS、RAAS和AVP激活，引起水鈉潴留。 腹水形成的學(xué)說在門脈高壓的特定條件下，體內(nèi)潴鈉因素占優(yōu)勢，腎臟泌鈉減少，對水廓清障礙，液體積聚在第三體腔形成腹水。簡單地可概括為潴鈉因素和利鈉因素兩個(gè)方面。 全身因素肝硬化肝竇內(nèi)靜水壓增高時(shí)，從肝竇漏泄的間質(zhì)液過多，淋巴系統(tǒng)負(fù)荷過度，不能回吸收的液體溢出肝包膜，形成肝源性腹水。肝竇與腸系膜毛細(xì)血管不同，屬低壓靜脈床，內(nèi)皮細(xì)胞能自由通透白蛋白。 局部因素 肝硬化腹水形成取決于體液選擇性積聚在腹腔的局部因素和引起心血管、腎臟病理生理改變、促使水鈉潴留的全身因素。 肝硬化腹水形成機(jī)制近年來，有關(guān)HRS和腹水形成機(jī)制新假說的提出極大地促進(jìn)了腹水和HRS的治療?！　?7. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當(dāng)腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素 mg/dl的時(shí)候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應(yīng)用喹諾酮類都是合理的?！　?5. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應(yīng)用喹諾酮類，有助于預(yù)防感染；當(dāng)患者有活動(dòng)性出血的時(shí)候，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗感染治療。 預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎： 、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP?！　?3. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時(shí)，同時(shí)等待培養(yǎng)的結(jié)果?！　?0. 腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250/mm3（109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時(shí)?！　?9. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。經(jīng)驗(yàn)治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時(shí)，靜脈滴注。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）： 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（如 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源?！　?7. 可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。肝腎綜合征的患者應(yīng)及時(shí)行肝移植手術(shù)。肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。 16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)?！　?4. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療?！　?3. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。 頑固性腹水的治療包括：多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。環(huán)氧化酶2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶1拮抗劑。 頑固性腹水（Refractory Ascites）的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。 10. 對利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療?！　?. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的?！　?. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，可以暫時(shí)停用 呋噻米。如患者對利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。每3～5天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。而過快糾正低鈉血癥會導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉120～125mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低納血癥，不必限制水的入量。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查?！　?. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。 以下介紹美國肝病學(xué)