【正文】 “無痛醫(yī)院”的最終目標(biāo) 形成醫(yī)院管理者高度重視無痛治療， 醫(yī)務(wù)人員積極開展無痛治療，患者及家屬 主動要求無痛治療的局面。 “無痛醫(yī)院” 的構(gòu)想與醫(yī)院管理年的基本思想不謀而合。 “無痛醫(yī)院” 順應(yīng)歷史潮流而誕生。 社會學(xué)性： 弱勢群體、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加、生產(chǎn)力下降、經(jīng) 濟(jì)損失、需要人文關(guān)懷。 拋磚引玉 共同提高 Thank you ! 新理念共識 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 以疾病為中心 以病人為中心 有痛醫(yī)療 無痛醫(yī)療 減少、消除痛苦 人文關(guān)懷的體現(xiàn) 輕松去除疾患 治療觀念的變革 提高生存質(zhì)量 社會道德的進(jìn)步 增強(qiáng)生活信心 社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化 所需求 是 新理念共識 慢性疼痛是一種疾病 生物學(xué)性： 長期嚴(yán)重的疼痛引起人體各系統(tǒng)的功能失調(diào)， 免疫力下降誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至引起痛性 殘廢或危急病人生命。 ?它可以有效鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減弱疼痛及藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 ?維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸 ?因此多模式鎮(zhèn)痛值得臨床推廣應(yīng)用 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 西樂葆 +曲馬多（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后） 。 ?超前鎮(zhèn)痛與疼痛刺激后的聯(lián)合應(yīng)用 時間（全程）、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度（傷害域值） ?疼痛的心理治療與其他治療方法的復(fù)合 多模式鎮(zhèn)痛在門診外科手術(shù)病人中的應(yīng)用 ?研究發(fā)現(xiàn) 全身性阿片類藥 和／或 NSAIDs聯(lián)合局麻藥浸潤或關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯是門診外科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法 ?特別適用于控制施行門診婦科手術(shù)、乳腺腫塊切除和腹腔鏡膽囊切除病人的中或重度疼痛 多模式鎮(zhèn)痛在住院病人中的應(yīng)用 ?全身性聯(lián)合應(yīng)用 NSAIDs和 阿片類鎮(zhèn)痛藥 ： 合理、有效。②減少副作用；③降低阿片類藥耐受性的發(fā)生 ? 目前脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療主要包括：①非阿片類藥與阿片類藥的聯(lián)合應(yīng)用；②阿片類藥和局部麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用；③阿片類藥與可樂定的聯(lián)合應(yīng)用；④阿片類藥與 NMDA拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用；⑤新斯的明聯(lián)合局麻藥或阿片類藥或可樂定等幾個方面 ?病人自控鎮(zhèn)痛（ PCA） ? 一種很有前途的鎮(zhèn)痛方式，個體化給藥 ? 通過負(fù)荷劑量 +持續(xù)劑量 +PCA模式給藥，可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度 ? 許多鎮(zhèn)痛藥物可通過靜脈 PCA(PCIA)及硬膜外PCA(PCEA)聯(lián)合應(yīng)用 ? 不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用： ? 如 電刺激鎮(zhèn)痛 (Electroanalgesia) 與鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ? 電刺激鎮(zhèn)痛主要通過作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷疼痛 信號傳入大腦并刺激 內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì) 的釋放來緩解疼痛 ? 目前常用的方法有 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 （ TENS） 和 脊髓電刺 激 （ SCS） 及 經(jīng)皮脊髓電鎮(zhèn)痛 （ TSE） ? 從理論上講 ， 這些方法與藥物鎮(zhèn)痛存在著很大的互補(bǔ)性 ， 二者聯(lián)合應(yīng)該是很有前途的多模式鎮(zhèn)痛組合 超前鎮(zhèn)痛 ? 并不是特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的神經(jīng)阻滯能夠持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的 程度 以下，并且對于炎性因子的抑制要延續(xù)至 術(shù)后 的炎性反應(yīng)階段。 常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法 ?非類固醇類抗炎藥 (NSAIDs)和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用 ?外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥；如局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果 ?局部麻醉藥 、 阿片類藥 、 α2腎上腺素能受體激動藥 、 NMDA受體拮抗劑氯胺酮 、 抗膽堿脂酶藥新斯的明的復(fù)合性中樞神經(jīng)阻滯 ? 外周與中樞聯(lián)合用藥 ?神經(jīng)源性疼痛的治療 ? 聯(lián)用膜穩(wěn)定劑 日漸增多。 包括 （ 1） 硬膜外或鞘內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈 、肌肉注射 、 口服 、 經(jīng)皮膚或皮下鎮(zhèn)痛劑的效果優(yōu)于單純的硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛 ， （ 2） 阿片類靜脈給藥復(fù)合 NSAID、 COXIB或撲熱息痛口服的效果優(yōu)于單純的阿片類靜脈給藥 。專家組認(rèn)為使用 NSAID，COXIB或撲熱息痛對全身性使用阿片類有劑量節(jié)約效果。無論是單一用藥還是與其他藥物合用，均可發(fā)生劑量依賴性不良反應(yīng)（如阿片類引起惡性、嘔吐、搔癢和尿潴留，局麻藥產(chǎn)生運(yùn)動阻滯）。 多模式鎮(zhèn)痛技術(shù) ? 文獻(xiàn)支持兩種 不同作用機(jī)制 的鎮(zhèn)痛藥經(jīng) 同一給藥途徑 合用鎮(zhèn)痛效能更好，而副作用相當(dāng)或更少。藥物的選擇，用藥劑量，給藥途徑，及治療持續(xù)時間應(yīng)個體化。另外，也應(yīng)考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。 ? 建議 麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。 多模式鎮(zhèn)痛 （協(xié)同作用，減少作用） 阿片類 局麻藥 非甾體抗炎藥 作用機(jī)制 阿片受體 神經(jīng)鞘膜上 Na通道，阻止神經(jīng)沖動傳導(dǎo) 抑制 PGE 代表藥物 嗎啡 芬太尼 布比卡因 COX2抑制劑 鎮(zhèn)痛效能 強(qiáng) 強(qiáng) 中 鎮(zhèn)痛優(yōu)勢 廣譜 交感阻滯 抗炎，減少神經(jīng)可塑性改變 相互協(xié)同 降低嗎啡用量 2040% 聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，或采用多種鎮(zhèn)痛措施達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用的鎮(zhèn)痛模式。必要時每隔 3～ 6小時給藥一次，最高劑量 20mg/次 ,一天最多不超過 120mg； 靜注：初劑量為 5mg，以后 ～ 10mg/2～ 4小時 45 地佐辛注射液臨床應(yīng)用 術(shù)后鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟絞痛、癌性疼痛治療用法用量參考 ? 肌注： 推薦成人初劑量為 2支 ? 靜注： 初劑量為 1支 ? 靜滴： 按 1支溶于 50ml生理鹽水，緩慢滴注（ 10分鐘以上） ? 靜脈微量泵（ 50h