【正文】 皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平 軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（），雙巴氏征（） 化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .231012/L， 109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135109/ ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 支氣管肺炎：心力衰竭 （二）診斷依據(jù) ，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn) ：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快60次/分，心率明顯增快（180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） （細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體） 、X線胸片 、血電解質(zhì) 、超聲心動(dòng)圖 四、治療原則（3分） ：抗生素 ：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑 ：吸氧、祛痰、解痙平喘 ：主要是平喘解痙。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便45次/日。 ：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+） ，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 二、鑒別診斷（5分） 2分 1分 1分 1分 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分 、PPD、血生化 1分 1分 1分 四、治療原則（3分） ：合理選用抗生素 1分 1分 ：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 43：支氣管肺炎　心力衰竭病例分析 ［病例摘要］ 男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位） （二）診斷依據(jù) ，伴腸鳴音亢進(jìn) ，嘔吐；停止排便與排氣 二、鑒別診斷（5分） ：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 ：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿（）等 ：消化道穿孔、膽囊炎等 三、進(jìn)一步檢查（4分） 超 1分 四、治療原則（3分） ，胃腸減壓，抗生素 ，糾正脫水及酸中毒 42：化膿性腦膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天 患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血 WBC14109/L，中性81%，住院按上感治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以發(fā)熱嘔吐待查收入 院。 輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。 查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。 化驗(yàn)：Hb 60g/L， RBC ？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC ？109/L， 分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260？109/L，%，尿 蛋白（），鏡檢（），大便潛血（），血清鐵50？g/dl. ［分析］ 一、 診斷及診斷依據(jù)（8分） （一） 診斷： 　月經(jīng)過多所致 （二） 診斷依據(jù)： ：小細(xì)胞低色素性貧血 二、 鑒別診斷（5分） 三、 進(jìn)一步檢查（4分） +鐵染色 、總鐵結(jié)合力 ：包括B超、必要時(shí)診刮 四、 治療原則（3分） ：治療婦科病 41：急性腸梗阻病例分析 ［病例摘要］ 男性，25歲，腹痛2天急診入院。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。睡眠 好，體重?zé)o明顯變化。 輔助檢查：大便潛血（+）， 109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 結(jié)腸癌 （二）診斷依據(jù) ，便次增加 ，便潛血（+） 、乏力 二、鑒別診斷（5分） 3. 阿米巴痢疾 三、進(jìn)一步檢查（4分） 四、治療原則（3分） 40：缺鐵性貧血病例分析 ［病例摘要］ 患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。 查體：℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。近來明顯乏力。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下 5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（），腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常 輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， AFP 880ng/ml， CEA 24mg/：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏 史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。③胸片正常 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （右腎） （二）診斷依據(jù) ，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 ，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 二、鑒別診斷（5分） ：通過體檢，體征，B超檢查可排除 ：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查（ 4分） 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況 ：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則（ 3分） ，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 、抗感染及對癥處理 ，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析 ［病例摘要］ 男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月 半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。 化驗(yàn)：①WBC 109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 02個(gè)/高倍。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音 （），腸鳴音弱。 查體：℃， P 100次/分，BP 96/，神清合作，痛苦病容。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。③胸片正常 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （右腎） （二）診斷依據(jù) ，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 ，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 二、鑒別診斷（5分） ：通過體檢，體征，B超檢查可排除 ：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查（ 4分） 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況 ：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則（ 3分） ，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 、抗感染及對癥處理 ，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 36：腎外傷病例分析 ［病例摘要］ 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí) 患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。 化驗(yàn)：①WBC 109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 02個(gè)/高倍。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音 （），腸鳴音弱。 查體：℃， P 100次/分，BP 96/，神清合作，痛苦病容。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位 （二）診斷依據(jù) ，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷 二、鑒別診斷（5分） （骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形） 三、進(jìn)一步檢查（4分） 右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折 四、治療原則（3分） ，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定 ，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定 35：腎外傷病例分析 ［病例摘要］ 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí) 患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。右大粗隆上移。 骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。無特殊疾病，無特殊嗜好。遂來院診治。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（），腹軟，肝脾未及。 既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。睡眠不好，常需服用安眠藥。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。大便隱血（），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（）。 化驗(yàn)：Hb90g/L，109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30109/L，骨髓增生明顯極度活躍，早幼粒91%，紅系 %，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。 查體：℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋 巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ176。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性） （二）診斷依據(jù) 、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 ，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性）為溶血性黃疸 ，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+） 二、鑒別診斷（5分） （藥物，自身免疫病等） 三、進(jìn)一步檢查（4分） 2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查 四、治療原則（3分） 32：急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC病例分析 ［病例摘要］ 男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周 3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)， 咳嗽，痰中帶血絲。 查體：℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（），心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（），雙下肢不腫。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 （二）診斷依據(jù) ，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無效 ，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑 ：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 超、IVP 提示左腎結(jié)核 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天 四、治療原則（3分） ，無效時(shí)可手術(shù)切除 31：自身免疫性溶血性貧血病倒分析 ［病例摘要］ 女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月 半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳）， 發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容 （），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。脊柱四肢未見異常。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗 硬，不光滑。左腎區(qū)輕微叩擊痛。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。家族史無特殊。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 （二）診斷依據(jù) ：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) ：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大 ：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分 ，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性 二、鑒別診斷（5分） （MDS） （PNH） 1分 三、進(jìn)一步檢查（4分） 1分 （肝功異常不能用雄性激素） 四、治療原則（3分） ：如成分輸血，造血生長因子 ：①針對干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：6542，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 ：辯證施治 30：左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮病例分析 ［病例摘要］ 男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余 6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低 熱、盜汗、腰痛。 查體：T36℃，