【正文】 （ ）：□好 □沒意義 □已有計(jì)生檢查，重復(fù)檢查 □擔(dān)心檢查出癌癥后無條件治療 附件532 宮頸癌檢查個(gè)案登記表： 0＝否 1＝是 □： □0＝正常1＝低度CIN2＝高度CIN3＝浸潤(rùn)癌，請(qǐng)注明浸潤(rùn)部位： 在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變： 醫(yī)生: ：1＝是 0＝否 □：1□ 2□ 3□ 4□：1＝是 0＝否 □ □0＝陰性1＝慢性宮頸炎2＝鱗狀細(xì)胞化生3＝CIN Ⅰ（宮頸上皮內(nèi)病變Ⅰ級(jí)）4＝CIN Ⅱ（宮頸上皮內(nèi)病變Ⅱ級(jí)）5＝CIN Ⅲ（宮頸上皮內(nèi)病變Ⅲ級(jí)）/原位癌6＝微小浸潤(rùn)癌7＝浸潤(rùn)癌8＝其它請(qǐng)注明： 9＝不滿意 病理診斷醫(yī)院： 病理診斷反饋日期 年 月 日調(diào)查對(duì)象ID：□□□□□□□□□□□調(diào)查日期：□□□□□□□□□□一般婦科情況□： □： 6. 腫物 □：1. 正常 Ⅰ Ⅱ 10糜爛Ⅲ 11菜花樣 □：1. 正常 （前、中、后）（正常、如孕 周）（ ） （ 度） □：1. 正常 （左、右）（左、右）（大小、性狀、位置）: □：（ 度） N＝陰性，A＝陽性，C＝可疑癌？432（VIA） □ VI A結(jié)果：0＝陰性 1＝陽性3＝可疑癌 1在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變： 醫(yī)生: N＝陰性，A＝陽性，C＝可疑癌？2143（VILI） □VILI結(jié)果：0＝陰性 1＝陽性 3＝可疑癌 在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變：醫(yī)生: 附件533（此頁復(fù)寫紙印刷） 乳腺癌篩查個(gè)案評(píng)估表 編號(hào)：□□□□□□□□□□□臨床乳腺檢查（CBE）右 乳 左 乳□無癥狀和體檢陰性 □無癥狀和體檢陰性 □單純?nèi)橄偬弁矗骸踔芷谛? □非周期性 □單純?nèi)橄偬弁矗骸踔芷谛浴醴侵芷谛浴跤邪Y狀或體檢陽性： □有癥狀或體檢陽性□乳房腫塊或團(tuán)塊：最大徑 CM □乳房腫塊或團(tuán)塊：最大徑 CM□乳頭溢液未捫及腫塊 □乳頭溢液血性或漿液性 □乳頭溢液未捫及腫塊 □乳頭溢液乳頭溢液血性或漿液性□不對(duì)稱性增厚或結(jié)節(jié) □對(duì)稱性增厚 □不對(duì)稱性增厚或結(jié)節(jié) □對(duì)稱性增厚□皮膚改變： □皮膚改變：□皮膚桔皮樣改變 □皮膚桔皮樣改變□皮膚內(nèi)陷 □皮膚內(nèi)陷□乳頭內(nèi)陷 □乳頭內(nèi)陷□皮膚紅腫 □皮膚紅腫□乳頭濕疹 □乳頭濕疹□皮膚潰瘍 □皮膚潰瘍□皮膚竇道 □皮膚竇道□腋淋巴結(jié)腫大 □腋淋巴結(jié)腫大乳腺超檢查BIRADS分級(jí)右 乳 左 乳乳房類型：□彌漫均質(zhì)型□微囊型□混合型□少腺體型 □彌漫均質(zhì)型□微囊型□混合型□少腺體型□不伴腫塊的乳頭溢液 □不伴腫塊的乳頭溢液□未見腫塊等異常改變 □未見腫塊等異常改變□單純囊腫 □復(fù)合囊腫 □混合囊腫 □單純囊腫 □復(fù)合囊腫 □混合囊腫□假體植入或注射隆胸 □假體植入或注射隆胸□固定不變的術(shù)后改變 □固定不變的術(shù)后改變□變化不大的纖維腺瘤（30歲以下） □變化不大的纖維腺瘤（30歲以下）□腫塊部位（象限和時(shí)鐘位）： □腫塊部位（象限和時(shí)鐘位）：□大?。v橫徑cm）： □大?。v橫徑cm）：形狀：□圓形 □卵圓形 □不規(guī)則 □分葉狀 形狀：□圓形 □卵圓形 □不規(guī)則 □分葉狀邊界：□平滑 □欠平滑 □有包膜 □無包膜 邊界：□平滑 □欠平滑 □有包膜 □無包膜內(nèi)部回聲：□低 □等 □高 □均勻 □不均勻 內(nèi)部回聲：□低 □等 □高 □均勻 □不均勻縱橫比（長(zhǎng)徑方向）：□＞1（不平行皮膚） □＜1（平行） 縱橫比（長(zhǎng)徑方向）：□＞1（不平行皮膚） □＜1（平行）側(cè)方回聲：□有 □無 側(cè)方回聲：□有 □無后方回聲：□無變化 □衰減 □增強(qiáng) 后方回聲□無變化 □衰減 □增強(qiáng)鈣化灶：□粗大 □細(xì)小 鈣化灶：□粗大 □細(xì)小侵及皮膚：□無 □有 侵及皮膚：□無 □有其他： 其他：□0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)□6級(jí) □0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)□6級(jí)處理建議：□建議進(jìn)一步檢查: □MG □FDS □建議活檢 □每年隨診 □密切隨診: 月后隨診 □其他:乳腺X線檢查（MG）評(píng)級(jí)（檢查醫(yī)院： MG號(hào)： ）右 乳 左 乳□0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)□6級(jí) □0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)□6級(jí)處理建議：□建議進(jìn)一步檢查: □FDS □建議活檢 □其他: □每年隨診 □密切隨診: 月后隨診臨床印象： 活檢結(jié)果：手檢醫(yī)生： 超聲檢查醫(yī)生： 評(píng)估醫(yī)生：附件54宮頸病理標(biāo)本情況表病理號(hào)ID號(hào)姓名宮頸涂抹情況陰道鏡活檢取材位點(diǎn)病理檢查結(jié)果最終診斷讀片醫(yī)生備注VIAVILI 陽性可疑癌陰性可疑癌Q1Q2Q3Q4ECCQ1Q2Q3Q4ECC　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附件55宮頸癌檢查流程圖≥CINⅡ注冊(cè)登記3559歲符合條件的當(dāng)?shù)剞r(nóng)村婦女治 療≤CINⅠ指導(dǎo)其定期檢查病理活檢異常正 常陰道鏡檢查宣教，簽署之情同意書填調(diào)查問卷、一般體格檢查外陰、陰道檢查及陰道宮頸分泌物檢查取材正 常VILI檢查正 常盆腔檢查醋酸染色檢查（VIA）盆腔檢查異常盆腔檢查異常指導(dǎo)其定期進(jìn)行婦檢附件56農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目乳腺X線檢查轉(zhuǎn)診單（上聯(lián)X線檢查醫(yī)院存留）編號(hào)：□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話： 初級(jí)檢查醫(yī)院： 轉(zhuǎn)診理由：建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院： 預(yù)約乳腺X線檢查時(shí)間： 年 月 日 午 蓋騎縫章 農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目乳腺X線檢查轉(zhuǎn)診單（下聯(lián)反饋給初級(jí)檢查醫(yī)院）編號(hào)：□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話： 初級(jí)檢查醫(yī)院： 轉(zhuǎn)診理由： X線檢查醫(yī)院： MG號(hào)： 乳腺X線檢查報(bào)告右 乳 左 乳□0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)□6級(jí) □0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)□6級(jí)處理建議：□建議進(jìn)一步檢查: □FDS □建議活檢 □其他: □每年隨診 □密切隨診: 月后隨診乳腺X線檢查醫(yī)生： 檢查時(shí)間： 年 月 日附件57 　　　　乳腺癌檢查流程健康宣教，普及乳腺自我檢查知識(shí)發(fā)教手并普及乳腺自檢知識(shí)知情同意、問卷調(diào)查初級(jí)檢查機(jī)構(gòu)臨床體檢和超聲聲檢查2級(jí)且實(shí)性腫塊者,3級(jí)年齡＜40歲指定醫(yī)院乳腺X線檢查惡性病變良性病變陰性0級(jí),漿液性或血性乳頭溢液者5級(jí)無癥狀體征者有癥狀體征者3級(jí)且年齡＜40歲5級(jí)3級(jí)且年齡≥40歲2級(jí)建議活檢必要時(shí)建議活檢建議乳管鏡檢查3級(jí)且年齡＜40歲5級(jí),3級(jí)且年齡≥40歲建議活檢2級(jí)必要時(shí)其他0級(jí),3級(jí)且年齡≥40歲必要時(shí)建議定期檢查建議定期檢查建議定期檢查臨床治療1級(jí),2級(jí)非實(shí)性腫塊者注冊(cè)登記3559歲符合條件的當(dāng)?shù)剞r(nóng)村婦女建議定期檢查