【正文】 （8） 透析治療中，當(dāng)接通和斷開中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，患者頭偏向?qū)?cè)，導(dǎo)管下墊無(wú)菌治療巾。如果抗生素治療后再次出現(xiàn)感染及感染持續(xù)存在，或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，都必須拔管。若出現(xiàn)全身感染的征兆（白細(xì)胞增多或體溫超過(guò)38176。（6） 感染是中心靜脈導(dǎo)管的常見并發(fā)癥，多因傷口開放，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起。（5） 當(dāng)血流速度或血流容量不充足時(shí)，多因?qū)Ч芪恢貌涣蓟蚬芮粋?cè)口貼壁造成，應(yīng)改變患者體位、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管角度、動(dòng)靜脈管路互換。傷口處用無(wú)菌紗布或透氣薄膜覆蓋，避免使用不透氣或密封的透氣薄膜覆敷料，因?yàn)樗鼈儽雀稍锓罅细菀自谕饪谔幮纬杉?xì)菌菌落。（3） 置管傷口處每日換藥，先用松節(jié)油擦去膠布痕跡（注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史），再用清水紗布擦去松節(jié)油。股靜脈置管的患者下肢不能彎曲90度，盡量避免坐位或做輪椅，防止導(dǎo)管打折。因此患者多有恐懼和絕望的心理問(wèn)題，在插管前腰圍患者和家屬講解插管知識(shí)，使患者樹立信心并積極配合。（4） 評(píng)估患者生命體征及并發(fā)癥情況，如有無(wú)出血、血腫、窒息、氣胸、心律失常等。（2） 評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管的血流速度和血容量情況。（3） 注意養(yǎng)成每日多次觸摸血管震顫的好習(xí)慣。4. 注意事項(xiàng)（1） 保持造瘺肢體清潔干燥，禁止測(cè)血壓、抽血、輸液、受壓、佩戴飾品。（2) 術(shù)后5天，可握橡皮健身球，力度逐漸加大。（3） 每日2—3次作功能檢查，用聽診器聽血管雜音，沿靜脈方向觸摸血管震顫，如雜音變?nèi)趸蛘痤澐秶s小，提示有狹窄或血栓形成，應(yīng)及時(shí)處理。立位時(shí)將術(shù)肢用繃帶吊于頸部。2. 護(hù)理要點(diǎn)（1） 術(shù)后12—24小時(shí)患者應(yīng)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體取伸直位，并將術(shù)肢抬高，使其高于心臟15度以上，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫及吻合口張力。滲血過(guò)多，需打開傷口，結(jié)扎止血?！拘g(shù)后護(hù)理】1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)做好生命體征的監(jiān)測(cè)，直到平穩(wěn)。4. 注意事項(xiàng)（1） 醫(yī)生一旦確定造瘺位置，應(yīng)告知患者造瘺手臂不能測(cè)量血壓或靜脈穿刺。（2） 指導(dǎo)患者保持造瘺側(cè)手臂皮膚清潔，無(wú)破損。（3） 過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前詢問(wèn)過(guò)敏史，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備口服抗生素等。（2） 常規(guī)檢查 協(xié)助患者做肝、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、X光B超檢查等項(xiàng)目。因此，護(hù)士應(yīng)該了解他們的需要，緩解他們的壓力。2. 護(hù)理要點(diǎn)（1） 醫(yī)患溝通 慢性腎功衰竭影響患者生活的方方面面，患者存在著復(fù)雜的生理心理和社會(huì)問(wèn)題，這使他們很難接受一周三次血液透析帶來(lái)的穿刺痛苦。對(duì)凝血機(jī)制差的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。尤其是患者在返回家中的路途中，切不可大意。（2） 壓脈帶選擇彈性好的松緊帶，寬3厘米，長(zhǎng)20—25厘米，兩端縫制尼龍粘扣。服用降壓藥或腹瀉后要監(jiān)測(cè)血壓的變化，發(fā)生低血壓時(shí)，立即平臥口服補(bǔ)液，并密切觀察內(nèi)瘺震顫情況。（3） 患有血管瘤的患者，要強(qiáng)調(diào)佩戴護(hù)腕，防止血管瘤增大，同時(shí)可防止血管瘤破裂出血的可能。熱敷后局部涂喜遼妥軟膏至吸收，起到促進(jìn)滲血吸收和促使疤痕軟化的作用。睡眠時(shí)不側(cè)向造瘺肢體的一側(cè)，不將造瘺側(cè)的手臂放在枕后或長(zhǎng)時(shí)間抬高超過(guò)心臟水平，防止血液循環(huán)受阻。透析結(jié)束時(shí)按壓力度輕或按壓時(shí)間短，均可引起內(nèi)瘺大出血，要高度重視。（14） 上臂內(nèi)瘺距離心臟較近，動(dòng)脈壓力高，心輸出量大。如果進(jìn)針角度和位置正確，而透析中仍要使用止血帶才能達(dá)到理想的血流量時(shí)，說(shuō)明血管或內(nèi)瘺口可能存在著狹窄，狹窄是血栓形成的先兆，應(yīng)高度重視并進(jìn)一步檢查治療。大的血管瘤會(huì)使穿刺針放置不到位，并且可利用的穿刺部位也會(huì)減少。（11） 穿刺引起的假性血管瘤多因止血不徹底使血液自針孔外滲造成，處理上只需密切觀察，同時(shí)避免在血管瘤位置穿刺。（10） 透析結(jié)束時(shí)拔針如果未按壓在針眼處、按壓力度不夠或按壓時(shí)滑動(dòng)均可引起皮下血腫。如果動(dòng)脈穿刺針血腫而沒有部位另行穿刺時(shí)，可將靜脈穿刺針改為動(dòng)脈引血，在其他肢體另找靜脈穿刺。如皮下血腫較輕，局部用冰袋冷敷，防止血腫增大。（9） 當(dāng)穿刺針未完全進(jìn)入血管或穿透血管壁，均可引起皮下血腫。注意透析結(jié)束拔針時(shí)，一定要連同紗布絲一并拔出，防止紗布絲凝固在針眼處。還可局部用冰塊冷敷，使血管收縮防止出血，冷敷時(shí)外裹毛巾，防止凍傷。（8） 由于穿刺技術(shù)或患者的原因，常會(huì)引起針眼滲血。穿刺針尖與皮膚角度的較小的患者，由于針尖進(jìn)入皮膚后，在皮下穿行一小段距離再進(jìn)入血管，存在著皮膚與血管針眼不在同一水平線上，因此拔針時(shí)要以血管針眼為中心按壓止血，否則會(huì)引起皮下淤血的可能。（6） 穿刺針進(jìn)入血管的長(zhǎng)短，決定患者的疼痛感，進(jìn)針短對(duì)血管的損傷小，疼痛小，反之則疼痛感較大。對(duì)年老、瘦弱、皮下脂肪組織較薄的患者，進(jìn)針角度宜小，穿刺針與皮膚呈20—30度角。（5） 穿刺針角度要根據(jù)觸摸來(lái)判斷血管管壁的薄厚、彈性、深淺及血管走向。階梯式穿刺可充分利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)度，不易形成動(dòng)脈瘤，防止針眼滲血。靜脈穿刺針應(yīng)順血流方向穿刺，也可選用其他肢體靜脈，盡量避免對(duì)靜脈穿刺的干擾。（3） 動(dòng)靜脈穿刺的位置至少距離動(dòng)靜脈吻合口3厘米以上，靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5厘米以上。因此護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾。不會(huì)對(duì)血管造成損傷，也避免了傳統(tǒng)穿刺針孔貼血管壁引起的血流量不足的現(xiàn)象，透析過(guò)程中患者的身體移動(dòng)不會(huì)造成血流量的突然變化，不用擔(dān)心針頭刺破血管，急救一些躁動(dòng)不安的患者尤其適用。比如日本的透析患者中有80%使用的是留置針。隨著血管的不斷增粗增厚，可選擇粗一些的穿刺針14—15G,長(zhǎng)度30厘米，血流速可達(dá)250—300ml/min，大針芯可以降低壓力相關(guān)溶血的發(fā)生率。（5） —，血紅蛋白過(guò)低患者會(huì)感覺疲勞、虛弱、氣短、生活質(zhì)量下降，血紅蛋白過(guò)高與較高的卒中、高血壓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。主要描述有內(nèi)瘺部位疼痛、發(fā)熱。提示有竊血或神經(jīng)損傷造成的缺血現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)與外科醫(yī)生聯(lián)系，采取手術(shù)措施。主要描述有肢體疼痛、發(fā)涼、麻木、刺痛感、運(yùn)動(dòng)功能受損等表現(xiàn)。因此穿刺前要充分評(píng)估靜脈內(nèi)瘺以及自身靜脈情況，充分暴露該穿刺部位肢體。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理常規(guī)1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1） 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8—12周再開始使用，以減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)其使用壽命。 （2）注意皮膚有無(wú)淤血點(diǎn)、眼球結(jié)膜出血、穿刺針眼滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（4） 指導(dǎo)患者每日適當(dāng)鍛煉身體，已不增加心臟負(fù)擔(dān)為宜，定時(shí)服藥，按期復(fù)查。（2） 指導(dǎo)患者控制容量，體重增長(zhǎng)每天不得超過(guò)1公斤。一般內(nèi)瘺壓迫止血15—20分鐘即可，股靜脈穿刺應(yīng)加壓止血30分鐘，并用砂帶壓迫。 3）透析后防止內(nèi)瘺阻塞 必須保證血流通暢，瘺管通暢的指標(biāo)：有搏動(dòng)和血管雜音，應(yīng)每小時(shí)檢查一次。（3） 血液透析后的護(hù)理 1）患者在血液透析后應(yīng)立即測(cè)量體重，估計(jì)透析的效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)、無(wú)不適感，有生活工作能力表示透析理想，基本達(dá)到充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。 7）在血透過(guò)程中要對(duì)血流量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、溫度、電導(dǎo)度、透析液壓、漏血、氣泡探測(cè)等監(jiān)護(hù)裝置進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)確記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、眩暈、出汗、嘔吐等癥狀時(shí)往往提示低血壓，應(yīng)立即測(cè)量血壓、脈搏。對(duì)手術(shù)后或活動(dòng)性出血的病人應(yīng)采用小劑量肝素、局部肝素化或無(wú)肝素透析方法。充分肝素化對(duì)防止循環(huán)管路及透析器凝血非常之重要。降低血中代謝產(chǎn)物濃度是透析的主要目的，如患者需要清除大量水分及溶質(zhì)時(shí)，可選用大面積的透析器。 2）確定干體重 干體重指水平衡正常情況下的體重，即患者既無(wú)水潴留也無(wú)脫水時(shí)的體重，也即透析結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的體重，一般根據(jù)患者的干體重和透析前體重來(lái)確定每次超濾量、使用多大超濾系數(shù)的透析器及透析治療時(shí)間。 （2） 透析中的護(hù)理 1）血管通路的護(hù)理：保證通路使用正常，觀察有無(wú)出血、血腫以及體外循環(huán)的其他異常情況的發(fā)生。 5）了解患者的一般情況、飲食、體重增長(zhǎng)、出入量、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無(wú)出血傾向等。 3）透析用品的準(zhǔn)備：包括肝素或低分子肝素、透析器、透析管路和穿刺針、注射器、彈力繃帶、生理鹽水等。2. 護(hù)理要點(diǎn)（1） 透析前的護(hù)理 1) 首先要做好患者及家屬的思想工作 因尿毒癥患者在血透前精神負(fù)擔(dān)重，對(duì)自己今后的生活、疾病預(yù)后、事業(yè)、前途憂心忡忡，必須耐心的為準(zhǔn)備透析的患者及其家屬做好解釋工作，使其了解血液透析治療的目的、意義、方法及注意事項(xiàng)，樹立治療疾病的信心。評(píng)估患者的生命體征、原發(fā)病用藥情況、既往病史以及全身有無(wú)合并癥等。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞憶發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并按規(guī)定填寫對(duì)應(yīng)的登記表，情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)，投訴等突發(fā)事件及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，盡量降低對(duì)病人的損害。三、護(hù)理不良事件執(zhí)行及管理制度護(hù)理不良事件分護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。1制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報(bào)告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。以防墜床及穿刺針滑落。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分組護(hù)理制度，及時(shí)巡視病區(qū)，認(rèn)真觀察透析過(guò)程病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄，對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。9) 測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。告知患者松開繃帶時(shí)間及注意事項(xiàng)。7) 先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位 2—3 分鐘。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。5) 打開血泵，用生理鹽水全程回血。3) 關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)?；匮聶C(jī) 密閉式回血下機(jī)1) 調(diào)整血液流量至50—100ml/min。4) 血液透析治療過(guò)程中，每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。 (2)血液透析中的監(jiān)測(cè)1)體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，特殊情況詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射)，連接體外循環(huán)。 ⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2ml左右。⑥先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。④取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。②打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射)。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。② 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。(3)沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。(4)安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。(2)查看有效日期、型號(hào)。(3)按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。開機(jī)自檢(1)檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。血液透析操作流程物品準(zhǔn)備 （1）血液透析器、血液透析管路、穿刺針、透析治療包、生理鹽水、碘伏等消毒物品、一次性手套、透析液等。第二人再次檢查各項(xiàng)設(shè)定值，穿刺部位無(wú)滲血，固定方法正確、無(wú)纏，血液回路通暢，擰緊各連接口及抗凝劑使用情況。當(dāng)血液流至靜脈壺時(shí)，關(guān)血泵并夾住回路管靜脈端，連接靜脈穿刺針管口與血液回路靜脈端口，開夾、開血泵，檢查各連接口是否緊密，固定穩(wěn)妥。無(wú)菌操作下穿刺內(nèi)瘺靜脈及動(dòng)脈，靜脈端推注體內(nèi)抗凝劑，接通動(dòng)脈穿刺針管口與血路管動(dòng)脈端口并固定。排凈透析器膜內(nèi)室空氣后，密閉式循環(huán)沖洗。%注射用生理鹽水500ml予沖血路管、肝素管、動(dòng)脈壺、透析器、靜脈壺，并排空氣泡。 血液透析裝置操作規(guī)程 開主電源【開關(guān)】，將透析液吸管分與透析液A、B桶聯(lián)接，進(jìn)行機(jī)器自檢。七、醫(yī)用污物間和污物通道透析室應(yīng)設(shè)置專門污染區(qū)用來(lái)暫時(shí)存放醫(yī)療廢物（使用過(guò)的透析器、管路、穿刺針、注射器、醫(yī)用手套等），按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行存放和處理。（三）病人需要更換消毒拖鞋后方能進(jìn)入透析間，超過(guò)10臺(tái)機(jī)器的中心建議設(shè)置病人家屬休息區(qū)域。五、人員通道和病人休息區(qū)（一）透析室應(yīng)分別設(shè)置工作人員通道和病人通道，各區(qū)大小根據(jù)透析室的規(guī)模而定，以不擁擠、舒適為度。（四）護(hù)士站設(shè)在便于觀察病人、運(yùn)送設(shè)備和處理病情的地方。（三）一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m178。設(shè)置地漏。四、透析間（一）透析間是透析患者接受透析治療的區(qū)域。水處理間應(yīng)保持合適的室溫，具有良好的隔音和通風(fēng)條件，防鼠防蠅設(shè)備。三、水處理間。二、干、濕庫(kù)房血液透析室應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置儲(chǔ)藏消耗品、布類、文件的干庫(kù)房，物品應(yīng)分類存放；在清潔區(qū)設(shè)置儲(chǔ)存透析干粉的濕庫(kù)房，通風(fēng)良好，安置空調(diào)，保持較低的室溫。透析器、管路、穿刺針等耗材可以存放在準(zhǔn)備間。透析中使用的藥品、生理鹽水應(yīng)在透析準(zhǔn)備間準(zhǔn)備和配制。并根據(jù)透析室的規(guī)模適當(dāng)增加面積。污染區(qū)：包括醫(yī)用污物通道及醫(yī)用污物間等。清潔區(qū)：包括透析準(zhǔn)備間、工作人員休息室、干庫(kù)房、濕庫(kù)房、水處理間。做宣教時(shí)要同時(shí)對(duì)病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)持規(guī)律的、充分透析和治療。