【正文】 圖 2 未預(yù)料的困難氣道流程圖 。反復(fù)數(shù)次失敗后應(yīng)該考慮終止操作 ,通氣和氧合是最主要的目的 ,以確保病人生命安全。在處理困難氣道時(shí) ,要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。 插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) ,肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見(jiàn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)也可幫助確定。 對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者 ,重要的是改善通氣 ,及時(shí)挽救患者的生命。 沒(méi)有喉罩時(shí) ,立即由現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管 (不可反復(fù)試 ) ,不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。 同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題 :首先是改善面罩通氣 ,如采用口咽通 氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣 。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管 ,插管時(shí)間原則上不大于 1 min ,或 SpO2 不低于 92 % ,不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合 ,分析原因 ,調(diào)整方法或變更人員后再次插管。 常規(guī)行通氣試驗(yàn) ,在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前 ,測(cè) 試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?,不能控制通氣者 ,不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物 ,應(yīng)喚醒病人 ,行清醒插管 ,防止發(fā)生急癥氣道。 對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者 ,重要的是維持病人的自主呼吸 ,預(yù)防發(fā)生急癥氣道 ,其處理流程見(jiàn)圖 1 。 在困難氣道處理的整個(gè)過(guò)程中要確保呼吸和氧合 ,密切監(jiān)測(cè)病人的SpO2 變化 ,當(dāng)其降至 92 %時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣 ,以保證病人生命安全為首要目標(biāo)?；騻鹘y(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等 。 顯露不佳者 ,可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條 (喉鏡至少能看到會(huì)厭 ) 。 在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下 (包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉 ) ,面罩給氧 ,并嘗試喉鏡顯露。 在氣道處理開(kāi)始前充分面罩吸氧。 麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個(gè)備選方案 ,當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到 : 告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn) ,使病人及其家屬充分理解和配合 ,并在知情同意書(shū)上簽字。根據(jù)是否預(yù) 料為困難氣道 ,將處理流程分為兩類(lèi) ,以便明確目標(biāo) ,區(qū)別對(duì)待。 心跳停止 : 處理 ① 標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇； ② 腎上腺素 1mg iv； ③ 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )，如果在心跳停止前已輸脂肪乳 ,總量已達(dá) 4mg/kg，則直接到步驟 (7)； ④ 除顫或腎上腺素 1mg iv (2 min ) ⑤ 重復(fù)步驟 (3)； ⑥ 重復(fù)步驟 (4)； ⑦ 20%脂肪乳 300 ml ivgtt (15 min ) (總量 8mg/kg) ⑧ 繼續(xù)治療，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)； ⑨ 終點(diǎn) : a)病情好轉(zhuǎn) ,清醒 ,生命體征平穩(wěn)返病房； b)病情好轉(zhuǎn) ,生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送 ICU； c)搶救無(wú)效 ,宣布死亡。 心臟毒性 :心律失常 (心動(dòng)過(guò)緩、房性、室性早搏、室撲、室顫 ) 、QRS 增寬、血壓下降。 嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶 ,頭痛 ,心悸 ,全身肌肉抽搐至驚厥 ,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。 局麻藥毒性反應(yīng)處理對(duì)策 輕者僅有 興奮、多語(yǔ)、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀。 d)對(duì)易有高度反應(yīng)發(fā)生的病人，可在術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)激素。 b)有人發(fā)現(xiàn)：過(guò)敏反應(yīng)等引發(fā)，與術(shù)前病人有無(wú)應(yīng)激反應(yīng)存在有關(guān)，故對(duì)此類(lèi)病人，術(shù)前應(yīng)作好心理疏導(dǎo)及必要的消除焦慮藥物的應(yīng)用。 6）術(shù)前的主要預(yù)防措施，下述各點(diǎn)，可據(jù)情考慮。此藥除具心臟變力及變時(shí)性效果外，對(duì)已用丙種腎上腺素能拮抗劑的病人，更為適用。此藥不僅松解支氣管痙攣，還具有抑制肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞的釋出血管活性物質(zhì)、增強(qiáng)心肌收縮力及腎上腺的作用。已作氣管插管的病人，則可通過(guò)插管?chē)娙?。拮抗劑雖不能阻止肥大細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞的釋出組織胺，卻能阻斷組胺與其受體之間的作用。 有時(shí)，也可用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素以代替氫化可考的松，如甲強(qiáng)的松龍（首次用量可按氫化考的松折算），因其作用可持續(xù) 6~12h,在后就可免重復(fù)）。經(jīng)上經(jīng)處理，低血壓可能有所好轉(zhuǎn)。 d)出現(xiàn)血壓下降，靜脈注入腎上腺素 50~100ug（將腎上腺 1mg 用 生理鹽水 9ml 相混合，則每 ml 液內(nèi)含腎上腺素 100ug），隨即靜脈點(diǎn)滴腎上腺素（ 5%葡萄糖 500ml 內(nèi)，加入腎上腺素 1mg),以每分鐘，以后根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，遇嚴(yán)重反應(yīng)， 可引起心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇，必要時(shí)腎上腺作為復(fù)蘇藥加以應(yīng)用。 c)喉痙攣或喉水腫，可致氣道堵塞，須立刻面罩純氧吸入或輔助壓入。 a)立即停用引發(fā)反應(yīng)的藥物；如懷疑為手套或注射器等應(yīng)加撤換、停用。 5）如何處理 處理要求快而有效。 反應(yīng)的出現(xiàn)，多較快，龍其靜脈注入麻藥，注入后幾分鐘內(nèi)，即可發(fā)生。 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) d)局麻藥中的普魯卡因、為可疑的超敏反應(yīng)藥物，但無(wú)肯定結(jié)論。 b)司可林及管箭毒，是最易引發(fā)的兩種；此外，茄位明（亦稱(chēng)加拉碘銨）、二甲管箭毒、潘可羅寧、阿屈可林、萬(wàn)可羅寧、杜什氯銨及美維松。 單純從癥狀區(qū)分類(lèi)反應(yīng)，較為困難。 d)嚴(yán)重時(shí)，可致呼吸衰竭或心血管虛脫。 b)面部浮腫；喉頭水腫；喉痙攣。 資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 3）超敏反應(yīng)的癥狀，不管是過(guò)敏反應(yīng)還是類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)統(tǒng)稱(chēng)為“超敏反應(yīng)”。其次，這種反應(yīng)只有肥大細(xì)胞參與 ，而且也只釋出組織胺。 2）類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，此類(lèi)反應(yīng)，與過(guò)敏反應(yīng)不同，是由于外來(lái)物質(zhì)（主要是靜脈麻藥）與肥大接觸后，是肥大細(xì)胞錯(cuò)認(rèn)而未通過(guò)免疫的中間過(guò)程，就直接釋出組織胺。這些反應(yīng)物質(zhì)能引起人體的支氣管痙攣、血管擴(kuò)張，并使毛細(xì)血管滲透性增加 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布 ]。過(guò) 敏反應(yīng)和類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，各其發(fā)生的免疫機(jī)理不同，但發(fā)生后的臨床癥狀和處理，完全一樣。 （ 12）該病死亡率高，約 7080%，患者多半死于 DIC、高熱復(fù)發(fā)和循環(huán)衰竭。 （ 9）盡早輸注特效對(duì)抗藥物：丹曲林（ ），機(jī)制是通過(guò)抑制網(wǎng)內(nèi)鈣離子的釋放，在骨骼肌興奮收縮偶聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。 （ 7）補(bǔ)充血容量，補(bǔ)償轉(zhuǎn)移到受損肌肉中的液體丟失。普魯卡因和普魯卡因酰胺（ 38mg/kg 靜脈滴注）有一定 的預(yù)防心律失常和治療作用。 （ 5）糾正高鉀血癥，用 30%Glu50ml+胰島素 10 單位靜脈輸入，禁用 鈣劑。 （ 4）降溫：酒精擦浴、冰袋、冰鹽水洗胃或灌腸、反復(fù)腹腔冰鹽水沖洗，靜脈輸冰鹽水，必要時(shí)用體外循環(huán)降溫。 （ 2）更換麻醉機(jī)的管道和鈉石灰罐，用純氧過(guò)度通氣，排除二氧化碳，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（ PetCO2）和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓? （ 11）晚期表現(xiàn)：凝血功能異常、急性肺水腫、肌紅蛋白尿、左心衰、驚厥、甚至昏迷及腎功衰。 （ 9）血?dú)夥治觯焊咛妓嵫Y、低氧血癥、呼吸性與代謝性酸中毒。 （ 7）酶學(xué)改變： 肌酸激酶（ CK）、乳酸脫氫酶（ LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶均升高（ GOT）。 （ 5）生命體征：呼吸頻率增快，心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓先升高后期下降。 （ 3）皮膚改變：呈大理石花紋狀、發(fā)暗、溫度升高，出汗。 （ 2）呼氣末二氧化碳分壓（ PetCO2）與體溫急劇升高：骨骼肌代謝大致二氧化碳和體溫升高（達(dá)到 41 度以上），呈持續(xù)性，出汗多。 臨床表現(xiàn)： （ 1）骨骼肌異常：最初見(jiàn)于咬肌痙攣強(qiáng)直（插管困 難），直至擴(kuò)展到全身肌肉痙攣，肌松藥不能緩解。 （ 2）肌細(xì)胞中鈣離子大量釋放，導(dǎo)致肌肉痙攣性收縮、僵硬。以小兒多見(jiàn)，男