【正文】 （二）麻醉藥物的抽吸、使用應(yīng)當(dāng)非常謹(jǐn)慎。 開始監(jiān)測患者各項(xiàng)主要生理指標(biāo)及心電圖（ ASA 提出的基本監(jiān)測項(xiàng)目為：體溫、 動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓） 建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉科醫(yī)師座位附近）并開始輸液。了解最新化驗(yàn)結(jié)查，檢查血型化驗(yàn)單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況，檢查患者的活動(dòng)義齒是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是否已揩拭干凈。 詢問患者昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來月經(jīng)等）。 嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度。特別是應(yīng)注意檢查電除顫器是否處于正常的備用狀態(tài)。 監(jiān)測儀器的檢查。 應(yīng)檢查必要的用具是否齊備。 ③檢查報(bào)警裝置，特別是低氧報(bào)警裝置是否工作正常 ? ④麻醉機(jī)上的呼吸器能否正常工作？ ⑤鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？ ⑥揮發(fā)器內(nèi)是否已裝入相應(yīng)的麻醉藥？揮發(fā)器開關(guān)是否置于關(guān)閉位？可試行撥開開關(guān)，吸入微量以檢驗(yàn)其濃度差別。 麻醉機(jī)的檢查：功能是否正常，有無漏氣，需特別注意 : ①如作中心供氧，應(yīng)檢查氣源是否確系氧氣。 對麻醉設(shè)備、器材的檢查應(yīng)有序進(jìn)行，以免遺漏。麻醉科醫(yī)師在施行任何麻醉（包括監(jiān)測麻醉技術(shù)， MAC）前均需進(jìn)行該項(xiàng)準(zhǔn)備與檢 查，必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)。 （四）麻醉前用藥是麻醉的重要組成部分，必須遵循麻醉前用藥的基本原則。 （三）麻醉前必須訪視患者是否有與麻醉不良事件有關(guān)的情況。必要時(shí)可邊搶救邊準(zhǔn)備。對擇期手術(shù)患者應(yīng)注意改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥，及時(shí)停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食、禁飲。 ⑸人類免疫缺陷病毒（ HIV）檢查。 ⑶水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖測定：高血壓患者、糖尿病患者、心臟病患者、可能有體液和電解質(zhì)失調(diào)者；應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE）抑制藥者。 ⑴心電圖：所有 40 歲以上者、心臟患者、高血壓患者、糖尿病患者，病態(tài)肥胖者 、有明顯肺部疾患者、可卡因?yàn)E用者。 凝血機(jī)制方面：主要是測定凝血酶原時(shí)間（ PT）、部分凝血活酶時(shí)間（ APTT）和纖維蛋白原含量。 13 腎功能：主要是血尿素氮（ BUN）和血肌酐（ Creatinine）測定。 糞常規(guī)。 血常規(guī)：應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)，有條件者加作血細(xì)胞比容（ HCT）。一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來選取必須的項(xiàng)目。 對危重、疑難病例，必須按級請示上級醫(yī)師，應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論。 （ 4）患者（或被授權(quán)人）必須在麻醉知情同意書上簽字。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預(yù)防感冒。 （ 1）除與患者談話外，必要時(shí)與患者家屬或其委托人談話。 （ 7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。 （ 6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估、分析，制定切合實(shí)際的麻醉方案。 （ 4）注意觀察患者的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。注意對并存癥的用藥情況，是否應(yīng)用了抗凝藥。 （ 1）自我介紹，說明來意，鼓勵(lì)患者提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。對由術(shù)者開具處方者，麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真審閱，注意其品種和劑量，對不當(dāng)者應(yīng)予以糾正。例如對漏檢的必須檢 查的項(xiàng)目需補(bǔ)充進(jìn)行檢查；如因準(zhǔn)備不足或復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)情況需取消預(yù)定的手術(shù)，需說明理由與術(shù)者取得共識，以減少風(fēng)險(xiǎn)從而維護(hù)患者的安全。 了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求，必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。 （三）訪視時(shí)進(jìn)行下列工作。簽署的麻醉知情同意書存入病歷。 指導(dǎo)患者配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除患者的焦慮和恐懼，取得患者的同意和信任。 （三）麻醉科醫(yī)師訪視患者時(shí)應(yīng)明確麻醉前訪視的目的。對急癥手術(shù)也應(yīng)盡可能在麻醉前抓緊時(shí)間訪視患者。訪視一般在術(shù)前 1～ 2 日進(jìn)行，對一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會診，以便有時(shí)間完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。 12 （二）副麻醫(yī)師工作職責(zé)：在主麻醫(yī)師指導(dǎo)下做好配合協(xié)同工作，按照主麻醫(yī)師意見主動(dòng)協(xié)助患者麻醉的實(shí)施，當(dāng)好主麻醫(yī)師助 手。密切觀察患者術(shù)中變化并對可能發(fā)生的麻醉意外情況在應(yīng)急措施和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。 二、主（副）麻醉科醫(yī)師工作職責(zé) （一）主麻醫(yī)師工作職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，直接對患者負(fù)責(zé)，必要時(shí)參與患者術(shù)前討論。 各種麻醉 技術(shù)操作規(guī)程 第一節(jié) 麻醉方式及麻醉科醫(yī)師的確定 一、麻醉科醫(yī)師的安排 接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、患者情況和麻醉科醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)患者的麻醉，參考手術(shù)者要求的麻醉方式確定負(fù)責(zé)該手術(shù)的麻醉科醫(yī)師，必要時(shí)向麻醉科主任報(bào)告麻醉安排情況。 閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。 呼吸 /循環(huán)功能正常。判定離院標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）門診病人術(shù)后離院主要臨床標(biāo) 準(zhǔn) 病人意識和定向力恢復(fù)。而患者能否離院則要依據(jù)綜合評估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲 /出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀（惡心 /嘔吐）、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等方面情況，做出正確的判斷。患者在恢復(fù)室留觀期 間應(yīng)有專職護(hù)理人員管理，麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷和指導(dǎo)治療，同時(shí)給予患者吸氧，監(jiān)測 ECG、 SpO2，直到患者達(dá)到符合離院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)師共同商量認(rèn)可后方可離院。 三、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后的麻醉患者有下列之一的，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室 (Intensivc Care Unit ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和治療： （一）手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長，病情較重且麻醉管理困難的患者； （二）心內(nèi)直視手術(shù)后的患者； （三）手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者； （四）術(shù)后患 者全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的患者； （五）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測重要器官功能者； （六）休克或心衰患者需行心血管功能支持療法者： （七）急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者； （八）敗血癥 /中毒、水 /電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的患者； （九）器官移植手術(shù)麻醉后的患者； （十）手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的患者。手術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)為： （一）適用于麻醉藥、 肌松藥和神經(jīng)阻滯藥作用尚未完全消失、易發(fā)生呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者。 二、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn) 麻醉恢復(fù)室 (Recovery Room) 原則上是所有麻醉患者術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室的第一站。通常在實(shí)施這些麻醉技術(shù)操作時(shí)，若注藥過程中或注藥后短時(shí)間內(nèi)患者無不良反應(yīng) (如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內(nèi)等 )，且安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會對患者術(shù)后恢復(fù)構(gòu)成大的威脅。應(yīng)注意觀察下列體征／癥狀： 低血壓狀態(tài)； 呼吸抑制／費(fèi)力或主觀上有氣促感； 惡心／嘔吐危險(xiǎn)性； 尿潴留； 麻醉平面過高； 神經(jīng)根／脊髓損傷征兆； 血管損傷／椎管內(nèi)血腫形成跡象； 神志／嚴(yán)重頭痛； 局麻藥毒性或過敏反應(yīng)； ECG 異常； 1肌力弱及肢體活動(dòng)差； 1硬膜外導(dǎo)管折斷或拔管困難 （三）神經(jīng)阻滯麻醉患者恢復(fù)情況。一般情況下若能在推管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的患者，手術(shù)后會在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過來。 麻醉恢復(fù)情況評分可參照以下標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)最好者為 9 分 ,大于 6 分可離室。 （一）全麻患者恢復(fù)情況 (包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者 )?；颊咭堰_(dá)蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)，送患者回病房途中仍需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者情況，保證呼吸通暢和意外 10 情況的急救處理。為了防止患者在蘇醒期間發(fā)生意外事件，有必要加強(qiáng)對蘇醒期的觀察。 麻醉患者出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)終止并不是麻醉的結(jié)束，全麻患者必須清醒 (神經(jīng)外科部分患者不包括在內(nèi) )并且呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。 其他方面：胸 /肺 X 線片無特殊異常，尿量在 25ml／ h 以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積 (HcT)測定值在正常范圍內(nèi)；術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無異常發(fā)觀，且已觀察 30min 以上。 循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好；心電圖無明顯心律失常和／或 STT 改變。 麻醉患者蘇醒評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病情總體情況評定 ：手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉患者若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可視為蘇醒直接送返普通病房。 Ⅲ級：神經(jīng)阻滯不完善，患者疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。 Ⅰ級：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。 Ⅳ級：改用其它麻醉方法。 Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波 動(dòng)，需要輔助用藥。 （二）椎管內(nèi)麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)。 (3)麻醉結(jié)束患者蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)患者躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳。 Ⅲ級： (1)麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯。 (3)麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)患者略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)。 Ⅱ級； (1)麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變。 (3)麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。 Ⅰ級： (l)麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、噪動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷。 1麻醉機(jī)性能完好率 100％。 1搶救設(shè)備完好率 100％。 技術(shù)操作 (實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù) )合格率 100％。 “三基”考核合格率 100％。 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率 100％。 年醫(yī)療事故發(fā)生率為 0。 硬膜外阻滯成功率≥ 95%。 為手術(shù)提供良好條件，手術(shù)醫(yī)師、患者滿意。 臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 一、麻醉質(zhì)量評估 麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、患者無嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無術(shù)中知曉等。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級的計(jì)算 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。 P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：如果不手術(shù)患者將不能存活； P6：腦死亡的患者。 III 類手術(shù)切口（清潔