【正文】 因此，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)企業(yè)各部門和各項(xiàng)目進(jìn)行全面的了解，掌握企業(yè)的有關(guān)的規(guī)章制度和操作。良好的環(huán)境可以提高員工的滿意度，端正員工的工作態(tài)度，在工作時(shí)，可以減少人為失誤的發(fā)生。 在工作環(huán)境方面，要盡可能給建筑工程施工人員創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的工作環(huán)境，大力倡導(dǎo)企業(yè)安全文化，使整個(gè)企業(yè)形成一個(gè)強(qiáng)大的安全文化氛圍，安全文化意識(shí)深入人心。 在社會(huì)環(huán)境方面，我們應(yīng)當(dāng)形成良好的社會(huì)風(fēng)氣，對(duì)建筑工程施工人員給予尊重，使其充滿滿足感和幸福感。 環(huán)境方面的控制 周圍環(huán)境的好壞對(duì)作業(yè)人員的工作有很大的影響，因此，要控制人為失誤，就要改善作業(yè)人員周圍的環(huán)境，給他們創(chuàng)造一個(gè)和諧、舒適的環(huán)境。對(duì)易發(fā)生人為失誤的工序進(jìn)行有針對(duì)性的控制。其中，防失誤設(shè)計(jì)可以保證作業(yè)人員的正確操作，當(dāng)作業(yè)人員沒有進(jìn)行正確的操作時(shí)，此操作就無法進(jìn)行，從而減少了人為失誤的幾率。同時(shí)，在經(jīng)常發(fā)生人為失誤的場合設(shè)置一些警告裝置，引起作業(yè)人員的高度警惕，建立起多重的防御體系。 技術(shù)方面的控制 如果“機(jī)”的設(shè)計(jì)不適合人舒適的操作，就會(huì)出現(xiàn)人機(jī)不匹配的現(xiàn)象，增加人為失誤的幾率。在進(jìn)行操作之前，一定要先對(duì)操作的對(duì)象、操作的環(huán)境以及操作的動(dòng)作等進(jìn)行安全確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)有不安全因素或者異常情況存在，就應(yīng)當(dāng)對(duì)周圍的環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行調(diào)整，確保安全后，才能繼續(xù)進(jìn)行。 最后，要保障作業(yè)者的安全。 然后，要加強(qiáng)在崗人員的安全意識(shí)，端正他們的安全態(tài)度。因此，在進(jìn)行管理活動(dòng)時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)把人的因素放在第一位，堅(jiān)持以人為本，積極調(diào)動(dòng)人的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，把管理中以物為中的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹亍Ｊ┕す芾碚呖筛鶕?jù)各因素相互影響的程度，采取相對(duì)應(yīng)的控制措施，控制人為失誤。則關(guān)聯(lián)序?yàn)椋簉(X35,X31)r(X35,X33)r(X35,X34) r(X35,X32). 由關(guān)聯(lián)序可知，培訓(xùn)因素對(duì)組織管理因素影響最大，其次是工作負(fù)荷和員工協(xié)作因素等。 選取組織管理因素 X35為參考列，分析培訓(xùn)因素 X3工作環(huán)境 X3工作負(fù)荷X3員工協(xié)作 X34等因素對(duì)其的影響關(guān)系。所以，通過分析各影響因素之間的關(guān)聯(lián)，在控制一個(gè)因素時(shí)，可以同時(shí)考慮控制與之相關(guān)的因素，更能提高控制人為失誤的效果。參照以上的計(jì)算過程，則經(jīng)過計(jì)算得出各關(guān)聯(lián)度為：r(X3,X31)=,r(X3,X32)=,r(X3,X33)=,r(X3,X34)=,r(X3,X35)=07883則關(guān)聯(lián)序排列為：r(X3,X31)r(X3,X35)r(X3,X33)r(X3,X34)r(X3,X32) 由關(guān)聯(lián)序可知：培訓(xùn)因素與組織因素關(guān)聯(lián)最密切，是主要的影響因素，其次是組織管理因素等等。（3）主因素與各子因素的關(guān)聯(lián)計(jì)算與分析主因素和其各子因素之間也存在復(fù)雜的相互關(guān)系。同理，各序列X11 、X2X22 、X3X3X3X3X35經(jīng)初值像的處理，經(jīng)過計(jì)算得出它們與Y0的關(guān)聯(lián)度為：r(Y0 , X11)=, r(Y0 , X11)r(Y0 , X21)=, r(Y0 , X22)=,r(Y0 , X31)=, r(Y0 , X32)=, r(Y0 , X33)=,r(Y0 , X34)=, r(Y0 , X35)=。 所以，從計(jì)算得出的關(guān)聯(lián)序可以看出：影響人為失誤的主因素的關(guān)聯(lián)排序?yàn)榻M織因素、技術(shù)因素、個(gè)人因素。 人為失誤影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析 中天第五建設(shè)公司施近三年發(fā)生的人為失誤事件材料：共 272 件，其中 2009年 135 件，2010 年 83 件，2011 年 54 件，參照施工中人為失誤因素圖（圖 ），并根據(jù)人為失誤影響因素的辨識(shí)原則，分析出每個(gè)事件中的每個(gè)人為失誤所對(duì)應(yīng)的一個(gè)根原因，把統(tǒng)計(jì)的結(jié)果匯總為下表42。數(shù)據(jù)的整理與分類是數(shù)據(jù)采集工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，目的是確定各種人為失誤的類型，并匯總成人誤數(shù)據(jù)采集報(bào)告。它要求回答幾個(gè)方面的問題： 1）人機(jī)界面失誤的起因， 2）規(guī)程失誤的起因 3）周圍環(huán)境失誤的起因 4）工作條件失誤的起因 5）培訓(xùn)方案上的缺陷 6）信息交流的失誤 7）監(jiān)管上的失誤等等。在采集工作前最好進(jìn)行全面培訓(xùn)，熟悉數(shù)據(jù)采集的要求和特點(diǎn)以勝任數(shù)據(jù)采集工作。對(duì)資料的分析和對(duì)人員調(diào)查的結(jié)果表明，事件調(diào)查報(bào)告、安全事件報(bào)告等可以作為主要數(shù)據(jù)源。因此，要采集的數(shù)據(jù)是針對(duì)那些導(dǎo)致工程質(zhì)量出現(xiàn)問題的人的失誤行為事件。數(shù)據(jù)的采集可以通過以下的操作過程來實(shí)現(xiàn)： （1） 確定數(shù)據(jù)采集的目的 本文數(shù)據(jù)采集的目的是分析和評(píng)價(jià)建筑工程人為失誤的影響因素。另外，人為失誤事件發(fā)生后才記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，所以，較難收集到較真實(shí)的數(shù)據(jù)。從統(tǒng)計(jì)觀點(diǎn)看，在條件允許的情況下，數(shù)據(jù)收集的基本要求是收集盡可能多的數(shù)據(jù)，對(duì)施工過程中的人為失誤的數(shù)據(jù)主要是通過問卷調(diào)查方式取得，同時(shí)包括工程事故的分析及處理報(bào)告、人為失誤事件的報(bào)告。 數(shù)據(jù)的收集 在收集建筑工程施工中的人為失誤數(shù)據(jù)之前，應(yīng)確定現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，即人為失誤影響因素辨識(shí)的原則： （l）如果在統(tǒng)計(jì)人為失誤原因時(shí)出現(xiàn)了兩個(gè)以上的因素，則要考慮各因素的重要度，排除那些處于極次要的因素； （2）如果失誤完全是個(gè)人的責(zé)任，則在辨別人為失誤原因時(shí)就把它定為個(gè)人因素，而與技術(shù)因素和組織因素?zé)o關(guān)； （3）如果失誤是從管理層的命令開始發(fā)展的，則把人為失誤原因辨別為組織原因； （4）如果人員在操作過程中因操作不熟練而造成失誤，則同時(shí)考慮個(gè)人和組織原因。這些往往是導(dǎo)致人為失誤的主要原因。好的組織管理可以讓員工發(fā)揮各自的特長，產(chǎn)生最大的效益。良好的協(xié)作有利于減少失誤。一般情況下，過重的工作負(fù)荷極易導(dǎo)致人員的疲勞和厭倦，進(jìn)而產(chǎn)生失誤。不良的環(huán)境極易引起人員各種生理機(jī)能的下降，如身體易疲勞、視覺聽力遲鈍等；生產(chǎn)區(qū)域混亂也易降低人的心情，誘發(fā)人為失誤。培訓(xùn)可以提高人們對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，有利于發(fā)揮人在工作中的積極作用。為了減少人為失誤的發(fā)生，對(duì)操作者進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練是由必要的。 （3）組織因素：主要包括以下五個(gè)方面。規(guī)程與方案設(shè)計(jì)的好壞主要看它是否在技術(shù)上準(zhǔn)確而又通俗易懂。合適的規(guī)程可以減少操作員犯錯(cuò)。機(jī)器操作的難易程度，界面是否易讓操作者產(chǎn)生失誤，都影響著最終的質(zhì)量。 （2）技術(shù)因素：主要包括人機(jī)界面因素和規(guī)程與工藝方案因素。每個(gè)人都具有獨(dú)立的特質(zhì)，這些特質(zhì)可大致從生理、心理思想、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)等方面表述。如圖 43。 通過對(duì)施工中人為失誤的信息進(jìn)行分析，最后經(jīng)專家（項(xiàng)目部及監(jiān)理部的工程師等人）判斷篩選出施工中與人為失誤行為密切相關(guān)的三大因素：個(gè)人因素、技術(shù)因素和組織因素。在分析中選擇的模型是 Honngael 的簡單認(rèn)知模型，這里主要涉及四個(gè)方面的認(rèn)知領(lǐng)域，包括感知、注意、記憶和解釋及決策制定和計(jì)劃，結(jié)合與相關(guān)人員的訪談?dòng)涗?，在進(jìn)行人員的認(rèn)知功能分析時(shí)，可以得出許多信息，包括人員的認(rèn)知領(lǐng)域、認(rèn)知模式等等。人員在完成任務(wù)的過程中都會(huì)產(chǎn)出一定的認(rèn)知流。（2）情境環(huán)境分析 人為失誤事件發(fā)生的情境環(huán)境是不斷變化的，操作者的狀態(tài)也是動(dòng)態(tài)可變的，這就需要特別的考慮情境環(huán)境，在分析時(shí)主要是針對(duì)給定的任務(wù)來進(jìn)行，收集情境環(huán)境信息可以得到以下信息：系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)、操作者狀態(tài)、外部環(huán)境條件、任務(wù)完成所需的時(shí)間等條件。因此，在尋找人為失誤原因之前，有必要對(duì)任務(wù)進(jìn)行分析，確定人為失誤事件屬于什么類型，確定相關(guān)的人員與任務(wù)之間的關(guān)系，確定人為失誤分析的深度。目前，人為失誤致因理論正在發(fā)展，尚未完全成熟，對(duì)于分析的指標(biāo)當(dāng)中含有很多己知的信息，但是也有不少未知的信息或者是未確知的信息，因此，可以把人為失誤影響系統(tǒng)看作灰色不確定系統(tǒng)，這里把灰色理論引入到人為失誤影響因素的量化分析中。傳統(tǒng)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法一般包括回歸分析或者是專家判斷方式（如層次分析法）來分析，但是這些定量分析的實(shí)現(xiàn)是以大樣本量為基礎(chǔ)。 中天第五建設(shè)公司人為失誤影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析 建筑施工中保證工程質(zhì)量的一種重要的思路就是減少工程施工中人失誤行為的發(fā)生，所以有必要進(jìn)一步分析和研究建筑工程施工中的人為失誤的影響因素。⑥ 社會(huì)因素：例如學(xué)校對(duì)安全知識(shí)教育不夠，國家或政府部門沒有制定健全的安全法律政策或者宣傳不夠，社會(huì)上對(duì)安全認(rèn)識(shí)不清，基礎(chǔ)設(shè)備、技術(shù)水平落后等都制約著施工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的開展。⑤ 管理因素：施工企業(yè)作業(yè)人因事故發(fā)生的根源是管理上的缺陷。④ 精神因素：如精神狀態(tài)不良，包括思想松懈、沖動(dòng)、忘卻、煩躁等；屬于性格方面缺陷如固執(zhí)、心胸狹窄、急躁等；智力缺陷。② 教育因素：對(duì)職工的安全知識(shí)和安全技術(shù)教育，對(duì)各部門協(xié)調(diào)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性以及應(yīng)當(dāng)掌握的安全操作方法的強(qiáng)化訓(xùn)練。① 技術(shù)因素：由于制造、設(shè)計(jì)上的缺陷，結(jié)構(gòu)材料上選擇不恰當(dāng)，使用和維修保養(yǎng)的不科學(xué)，操作標(biāo)準(zhǔn)制定水平低等，都會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。 （2） 間接原因間接原因系指引起人因事故原因的原因。但是，有時(shí)在“粗心大意”的背后卻是難以接受的環(huán)境條件。物之所以成為施工企業(yè)人因事故的致因，是由于物質(zhì)的固有屬性及其潛在的破壞能力的存在。如“三違”作業(yè)，主要是指違章操作，違章指揮，違反安全規(guī)章制度?？傮w來看，導(dǎo)致建筑施工企業(yè)人因事故發(fā)生的原因有：(1) 直接原因直接原因是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，又稱一次原因。建筑施工是事故災(zāi)害較嚴(yán)重的行業(yè)，盡管近年來隨著新設(shè)備、新技術(shù)不斷投入使用，技術(shù)設(shè)備保安全的能力逐步提高，事故發(fā)生逐年呈下降趨勢，但事故頻發(fā)、特別是危害較大事故發(fā)生的局面仍未得到有效遏制。盡管學(xué)者、專家對(duì)人因事故的解釋眾說紛紜，但基本上都認(rèn)為人因事故主要是由人因失誤而造成。社會(huì)環(huán)境包括社會(huì)的政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、技術(shù)環(huán)境、管理環(huán)境、法律環(huán)境以及社會(huì)風(fēng)氣、家庭環(huán)境等等，他們對(duì)施工單位安全均有不同程度的影響。有些自然環(huán)境對(duì)施工安全的影響很大。② 外部大環(huán)境影響施工單位安全的外部環(huán)境包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。然而，一個(gè)施工企業(yè)的生產(chǎn)系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，它是由系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)工作人員、組織機(jī)構(gòu)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等相互作用而構(gòu)成的社會(huì)─技術(shù)系統(tǒng)。反之，則相反。設(shè)備的使用安全性包括設(shè)備的運(yùn)行時(shí)間，維護(hù)保養(yǎng)情況等。因此，機(jī)器設(shè)備在設(shè)計(jì)過程中，要同時(shí)考慮人與機(jī)器兩方面的因素，要著眼于人，落實(shí)在機(jī)。施工單位整個(gè)系統(tǒng)在長期運(yùn)行，對(duì)設(shè)備可維修性的要求較高，尤其希望維修時(shí)間越短越好。而可維修性則是設(shè)備的固有特性之一。設(shè)備的可維修性是指設(shè)備易于維修的特性，即設(shè)備發(fā)生故障后容易排除故障的能力。且隨著使用時(shí)間的延長，最終必然會(huì)發(fā)生事故。在整個(gè)壽命其過程中，設(shè)備的故障率可以用于盆曲線表示。這些都是依靠人來完成。影響安全的設(shè)備因素主要是指基礎(chǔ)設(shè)備和監(jiān)控技術(shù)設(shè)備的安全性能，包括設(shè)計(jì)安全性和使用安全性。人因失誤的基本故障模式包括：不注意細(xì)節(jié)、判斷錯(cuò)誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行(完成)、技能或知識(shí)不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)等，每一種故障模式下又可以分為若干個(gè)子故障模式。在事件發(fā)生后的調(diào)查和資料收集應(yīng)注意其全面性。其示意圖如圖42所示。事件的開始狀態(tài)也可看成事情放在矩形框內(nèi)，事情的后果放在圓形“O”圖框內(nèi)。在“故障”的前面或是跟在這一故障的后面發(fā)生的動(dòng)作或存在的狀態(tài)稱之為“事情”(Occurrence)，放在正方形“口”圖框內(nèi)。“什么發(fā)生了故障”指的是設(shè)備失誤，不能完成預(yù)期功能或出現(xiàn)非預(yù)期狀態(tài)。這些屏障具有防止事件發(fā)生的作用，實(shí)際上由于這些屏障的失效，才導(dǎo)致事件的發(fā)生。屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提高人一機(jī)系統(tǒng)安全性能的手段。事件時(shí)序圖構(gòu)建可分三步進(jìn)行： 事件范圍的確定：事件的始點(diǎn)(初始穩(wěn)定狀態(tài))和終點(diǎn)(事件的后果)的確定； 事情和故障發(fā)生順序的識(shí)別：從事件開始到結(jié)束，按順序弄清事件的各個(gè)環(huán)節(jié)：發(fā)生了什么、在什么地方發(fā)生、何時(shí)發(fā)生的、誰發(fā)生失誤以及最后事故后果。所謂事件時(shí)序圖，就是將事故發(fā)生過程的各個(gè)因素按照時(shí)間的順序用一定的邏輯關(guān)系排列起來，逐個(gè)對(duì)影響事故的各個(gè)因素進(jìn)行分析，從而找出影響事故發(fā)生的主要事件因素的圖。（2） 人因事故時(shí)序描述根據(jù)以上對(duì)事件的調(diào)查，把一個(gè)事件的全過程，從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切，按時(shí)間順序描述(其中包括不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和事情（when、where、who、what、why)，使他人能夠清晰而又明了的對(duì)事件的全過程和細(xì)節(jié)有所了解。該過程包括以下幾個(gè)方面：① 弄清可用信息，包括：運(yùn)行日志、規(guī)程、各種記錄圖表、監(jiān)督記錄、維修記錄及類似事件的報(bào)告等；② 弄清人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作發(fā)生時(shí)的背景，必要時(shí)進(jìn)行作業(yè)分析。技能型人員行為：施工人員在登高作業(yè)時(shí)，主繩上的U型卸扣的螺栓反轉(zhuǎn)脫落，這是由于人的疏忽和過失造成的，我們將這一失誤稱之為技能型人員行為模型。主要是因?yàn)槿诉^分依賴于機(jī)器。墜落高度約5米。為將工程完好地移交給建設(shè)單位，裝修分包單位某工程公司安排涂料工人對(duì)已驗(yàn)收工程的局部受污染墻面補(bǔ)刷涂料。 中天第五建設(shè)公司人因事故識(shí)別方法舉例 運(yùn)用“通用失誤建模系統(tǒng)”的方法對(duì)中天第五建設(shè)公司高出墜落事故進(jìn)行人為失誤的分析。由于語言敘述本質(zhì)上是模糊的，在人為失誤率評(píng)價(jià)和優(yōu)化系統(tǒng)中，語言敘述采用模糊數(shù)或模糊區(qū)間來表示，使用模糊集合理論來進(jìn)行數(shù)學(xué)處理。因此，管理的質(zhì)量提供了一個(gè)基礎(chǔ)的人為失誤率，然后，考慮工作環(huán)境和人機(jī)界面的影響進(jìn)行修改以適應(yīng)分析的情況。HEROS以一個(gè)現(xiàn)代人機(jī)系統(tǒng)模型作為分析人動(dòng)作的出發(fā)點(diǎn)，人機(jī)系統(tǒng)模型由3個(gè)區(qū)組成：管理、工作環(huán)境、人機(jī)界面。通用失誤模型系統(tǒng)基本上是一個(gè)定性模型，它提供了一個(gè)比技能、規(guī)則和知識(shí)層次的行為模型更廣的認(rèn)知失誤分析的失誤模式。GEMS不再將某一任務(wù)劃分為技能型、規(guī)則型或知識(shí)型，而是將3種類型看成完成一個(gè)任務(wù)時(shí)人的不同認(rèn)知層次；在正常運(yùn)行時(shí)，人的活動(dòng)屬于技能型，他只對(duì)外界信息作淺層處理(即習(xí)慣性反應(yīng))，即技能型活動(dòng)，但容易分散注意力而產(chǎn)生“疏忽”，這是這一層上的重要失誤類型；當(dāng)進(jìn)入異常狀態(tài)，操作員注意到這種情況之后，他就會(huì)對(duì)這些異常信息進(jìn)行深層處理，運(yùn)用現(xiàn)成的規(guī)則去解決問題，這就是規(guī)則型水平；如果發(fā)生的異常情景十分復(fù)雜，從前沒有遇到過，操作員不得不運(yùn)用所掌握的基本知識(shí)深入考慮造成異常工況的原因并采取相應(yīng)的措施，這就是知識(shí)型的問題解決過程。這種分類方法有助于找出失