【正文】 各方共同參與的正式驗(yàn)收。為將工程完好地移交給建設(shè)單位，裝修分包單位某工程公司安排涂料工人對(duì)已驗(yàn)收工程的局部受污染墻面補(bǔ)刷涂料。5月9日上午8時(shí)10分，在此樓C區(qū)中庭采用吊繩滑板（蜘蛛人吊繩滑板工具）作業(yè)方式對(duì)受污染部位補(bǔ)刷涂料的涂料工姚某，在從二樓往一樓下滑過程中，由于主繩上的U型卸扣的螺栓反轉(zhuǎn)脫落，致姚某墜落至地下室地面，頭部著地，當(dāng)場(chǎng)死亡。墜落高度約5米。 圖41 事故現(xiàn)場(chǎng) 2. 運(yùn)用“通用失誤建模系統(tǒng)”對(duì)事故進(jìn)行識(shí)別：失誤分為兩類： ①疏忽和過失： 發(fā)生在技能型動(dòng)作執(zhí)行中，因?yàn)槿祟愂д`分散注意力或作業(yè)環(huán)境高度自動(dòng)化所致 ②錯(cuò)誤： 規(guī)則和知識(shí)層次的行為水平上，主要是判斷失誤和危險(xiǎn)感覺失誤，使失誤恢復(fù)困難. 疏忽和過失一般發(fā)生于技能型人為行為中。主要是因?yàn)槿诉^分依賴于機(jī)器。 錯(cuò)誤一般產(chǎn)生于規(guī)則型和知識(shí)型人為行為中。技能型人員行為：施工人員在登高作業(yè)時(shí)，主繩上的U型卸扣的螺栓反轉(zhuǎn)脫落，這是由于人的疏忽和過失造成的，我們將這一失誤稱之為技能型人員行為模型。 中天第五建設(shè)公司人因事故的分析 人因事故的分析方法 運(yùn)用“時(shí)序法”對(duì)人因事故進(jìn)行分析，具體步驟如下：（1） 人因事故的調(diào)查要對(duì)人因事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，首先要對(duì)人因事件進(jìn)行事故調(diào)查與資料分析。該過程包括以下幾個(gè)方面：① 弄清可用信息，包括：運(yùn)行日志、規(guī)程、各種記錄圖表、監(jiān)督記錄、維修記錄及類似事件的報(bào)告等；② 弄清人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作發(fā)生時(shí)的背景，必要時(shí)進(jìn)行作業(yè)分析。對(duì)照規(guī)程，按照書面作業(yè)分析工作單的要求，把作業(yè)分解為具體可實(shí)施步驟，并指出每一步驟的執(zhí)行者、所需工具、施工對(duì)象及采取的行動(dòng)，同時(shí)指出規(guī)程的不足之處；③ 確定進(jìn)一步詳細(xì)調(diào)查的內(nèi)容，列出問題清單，為訪談做準(zhǔn)備；④ 進(jìn)行訪談，通過對(duì)事件有關(guān)人員或目擊人員的調(diào)查，得到問題結(jié)果。（2） 人因事故時(shí)序描述根據(jù)以上對(duì)事件的調(diào)查，把一個(gè)事件的全過程，從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切，按時(shí)間順序描述(其中包括不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和事情（when、where、who、what、why)，使他人能夠清晰而又明了的對(duì)事件的全過程和細(xì)節(jié)有所了解。時(shí)序描述作為對(duì)確定失誤行為因素、事件故障模式和找出事件根本原因的客觀依據(jù)，應(yīng)簡(jiǎn)短、完整、真實(shí)和符合邏輯。所謂事件時(shí)序圖，就是將事故發(fā)生過程的各個(gè)因素按照時(shí)間的順序用一定的邏輯關(guān)系排列起來，逐個(gè)對(duì)影響事故的各個(gè)因素進(jìn)行分析，從而找出影響事故發(fā)生的主要事件因素的圖。運(yùn)用事件時(shí)序圖，可便于找出不同事件發(fā)生過程中的主次要影響因素，得到引發(fā)事件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀況，進(jìn)而可以對(duì)系統(tǒng)作出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施與建議，并消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添必要的保護(hù)屏障以保障系統(tǒng)的安全運(yùn)行，避免同類人因事件的發(fā)生。事件時(shí)序圖構(gòu)建可分三步進(jìn)行： 事件范圍的確定：事件的始點(diǎn)(初始穩(wěn)定狀態(tài))和終點(diǎn)(事件的后果)的確定； 事情和故障發(fā)生順序的識(shí)別：從事件開始到結(jié)束，按順序弄清事件的各個(gè)環(huán)節(jié)：發(fā)生了什么、在什么地方發(fā)生、何時(shí)發(fā)生的、誰發(fā)生失誤以及最后事故后果。 事件時(shí)序圖的構(gòu)造：在弄清事件發(fā)生前因后果的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是抓住誰或什么(設(shè)備)發(fā)生了故障。屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提高人一機(jī)系統(tǒng)安全性能的手段。它可能是實(shí)體的保護(hù)，也可以是行政管理的防范。這些屏障具有防止事件發(fā)生的作用，實(shí)際上由于這些屏障的失效，才導(dǎo)致事件的發(fā)生。通過屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進(jìn)方案?！笆裁窗l(fā)生了故障”指的是設(shè)備失誤，不能完成預(yù)期功能或出現(xiàn)非預(yù)期狀態(tài)。將這些人因或設(shè)備故障統(tǒng)一定義為“故障”(failure)，放在菱形“令”圖框內(nèi)。在“故障”的前面或是跟在這一故障的后面發(fā)生的動(dòng)作或存在的狀態(tài)稱之為“事情”(Occurrence)，放在正方形“口”圖框內(nèi)。有的動(dòng)作不直接卷入事件的某一狀態(tài)(不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作)，但是它卻影響著事情，這樣的動(dòng)作稱為“次級(jí)事情”(SubOccurrence)放在矩形圖框內(nèi)。事件的開始狀態(tài)也可看成事情放在矩形框內(nèi)，事情的后果放在圓形“O”圖框內(nèi)。按順序把初始穩(wěn)定態(tài)—事情—故障—后果置于一條主線(直線)上，次級(jí)事情置于主線的兩側(cè)。其示意圖如圖42所示。 圖42 時(shí)間時(shí)序圖 對(duì)于人因事件中的人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作有的可能被故意隱瞞，有的可能被無意中遺忘，有的可能無關(guān)緊要而不報(bào)告。在事件發(fā)生后的調(diào)查和資料收集應(yīng)注意其全面性。對(duì)收集到的資料進(jìn)行甄別，對(duì)事件的發(fā)生有作用的動(dòng)作就是“不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作”，亦即故障。人因失誤的基本故障模式包括：不注意細(xì)節(jié)、判斷錯(cuò)誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行(完成)、技能或知識(shí)不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)等，每一種故障模式下又可以分為若干個(gè)子故障模式。 中天第五建設(shè)公司人因事故的分析 運(yùn)用“人因事故時(shí)序描述”方法對(duì)中天第五建設(shè)公司人因事故進(jìn)行分析：（1） 設(shè)備因素影響分析 施工企業(yè)的設(shè)備是除人之外，影響安全的另一個(gè)重要因素，質(zhì)量良好的設(shè)備既是生產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是安全的重要保證。影響安全的設(shè)備因素主要是指基礎(chǔ)設(shè)備和監(jiān)控技術(shù)設(shè)備的安全性能，包括設(shè)計(jì)安全性和使用安全性。設(shè)備的設(shè)計(jì)安全性是指設(shè)備的可靠性、可維修性、可操作性以及先進(jìn)性等。這些都是依靠人來完成。設(shè)備可靠性是指設(shè)備在規(guī)定條件下、規(guī)定時(shí)間內(nèi)，處于正常工作的能力，它可以用可靠度、故障前平均時(shí)間、故障率等來衡量。在整個(gè)壽命其過程中，設(shè)備的故障率可以用于盆曲線表示。機(jī)器設(shè)備在調(diào)整的開始階段，通常具有較高的可靠性，而經(jīng)過一段時(shí)間的使用、運(yùn)轉(zhuǎn)后，由于一些物理和化學(xué)因素的影響，如磨損、老化等，其可靠性會(huì)逐漸降低。且隨著使用時(shí)間的延長，最終必然會(huì)發(fā)生事故。因此，無論從生產(chǎn)上，還是從安全上考慮，均希望可靠性越高越好，而且，設(shè)備使用人員應(yīng)充分了解設(shè)備的可靠性，保證及時(shí)修理或更換。設(shè)備的可維修性是指設(shè)備易于維修的特性，即設(shè)備發(fā)生故障后容易排除故障的能力?？删S修性與維修的含義不同，維修是指設(shè)備保持和恢復(fù)功能的作業(yè)活動(dòng)，是在使用中設(shè)備發(fā)生故障后，由設(shè)備維修部門采取的行動(dòng)。而可維修性則是設(shè)備的固有特性之一?？删S修性好，可使設(shè)備在需要維修時(shí)以最少的資源在最短的時(shí)間內(nèi)順利地完成任務(wù)。施工單位整個(gè)系統(tǒng)在長期運(yùn)行，對(duì)設(shè)備可維修性的要求較高，尤其希望維修時(shí)間越短越好。可操作性是指機(jī)器設(shè)計(jì)要便于人進(jìn)行操縱。因此，機(jī)器設(shè)備在設(shè)計(jì)過程中，要同時(shí)考慮人與機(jī)器兩方面的因素，要著眼于人，落實(shí)在機(jī)。在機(jī)器設(shè)計(jì)中凡要求人進(jìn)行操作時(shí)，其操作速度要求低于人的反應(yīng)速度，凡要求操作者以感官作用下的間歇操作，必須留出足夠的間隔時(shí)間，這樣才能獲得人機(jī)設(shè)計(jì)的綜合最佳效果。設(shè)備的使用安全性包括設(shè)備的運(yùn)行時(shí)間，維護(hù)保養(yǎng)情況等。設(shè)備運(yùn)行時(shí)間越短，即設(shè)備越新，其使用安全性越好；設(shè)備維修保養(yǎng)得越好，其使用安全性也越好。反之，則相反。（2） 環(huán)境因素影響分析環(huán)境條件包括內(nèi)部小環(huán)境和外部大環(huán)境兩部分：① 內(nèi)部小環(huán)境對(duì)于一般施工企業(yè)的微觀人─機(jī)─環(huán)境系統(tǒng)而言，內(nèi)部環(huán)境通常是指作業(yè)環(huán)境，即作業(yè)場(chǎng)所人為形成的環(huán)境條件，包括周圍的空間和一切生產(chǎn)設(shè)施所構(gòu)成人工環(huán)境。然而，一個(gè)施工企業(yè)的生產(chǎn)系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，它是由系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)工作人員、組織機(jī)構(gòu)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等相互作用而構(gòu)成的社會(huì)─技術(shù)系統(tǒng)。因此，影響安全的內(nèi)部環(huán)境絕非僅是環(huán)境，他還包括通過管理所營造的系統(tǒng)內(nèi)部的社會(huì)環(huán)境，它涉及面很廣，包括施工單位系統(tǒng)內(nèi)部的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、法律等。② 外部大環(huán)境影響施工單位安全的外部環(huán)境包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。自然環(huán)境是指自然界提供的，人類難以改變的生產(chǎn)環(huán)境。有些自然環(huán)境對(duì)施工安全的影響很大。此外，氣候因素、季節(jié)因素、時(shí)間因素等也是不容忽視的事故致因。社會(huì)環(huán)境包括社會(huì)的政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、技術(shù)環(huán)境、管理環(huán)境、法律環(huán)境以及社會(huì)風(fēng)氣、家庭環(huán)境等等，他們對(duì)施工單位安全均有不同程度的影響。（3） 人因事故與施工單位人因問題分析在現(xiàn)代大規(guī)模復(fù)雜人—機(jī)環(huán)境系統(tǒng)中，隨著科技的發(fā)展與進(jìn)步，系統(tǒng)軟、硬件可靠性不斷提高，運(yùn)行環(huán)境得到較大改善，由此引發(fā)的事故比例逐漸下降，但在這一系統(tǒng)中人因誘發(fā)的故障和事故比例確呈上升趨勢(shì)。盡管學(xué)者、專家對(duì)人因事故的解釋眾說紛紜，但基本上都認(rèn)為人因事故主要是由人因失誤而造成。因此，可以認(rèn)為施工中的人因事故，是在生產(chǎn)過程中，由于人的因素直接或間接誘發(fā)的事故。建筑施工是事故災(zāi)害較嚴(yán)重的行業(yè)，盡管近年來隨著新設(shè)備、新技術(shù)不斷投入使用，技術(shù)設(shè)備保安全的能力逐步提高，事故發(fā)生逐年呈下降趨勢(shì)，但事故頻發(fā)、特別是危害較大事故發(fā)生的局面仍未得到有效遏制。分析其主要誘因，絕大多數(shù)是人為失誤?？傮w來看，導(dǎo)致建筑施工企業(yè)人因事故發(fā)生的原因有：(1) 直接原因直接原因是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，又稱一次原因。① 人的因素：指施工作業(yè)中人的不安全行為。如“三違”作業(yè)，主要是指違章操作，違章指揮，違反安全規(guī)章制度。② 物的因素：指施工單位設(shè)備等物的不安全狀態(tài)。物之所以成為施工企業(yè)人因事故的致因，是由于物質(zhì)的固有屬性及其潛在的破壞能力的存在。③ 環(huán)境因素：人的不安全行為常常在事故原因分析中出現(xiàn)。但是，有時(shí)在“粗心大意”的背后卻是難以接受的環(huán)境條件。在建筑施工企業(yè)人因事故分析中，不安全環(huán)境這一客觀因素也必須考慮。 （2） 間接原因間接原因系指引起人因事故原因的原因。事故由直接原因產(chǎn)生，而直接原因又是由間接原因引起。① 技術(shù)因素：由于制造、設(shè)計(jì)上的缺陷，結(jié)構(gòu)材料上選擇不恰當(dāng)，使用和維修保養(yǎng)的不科學(xué)，操作標(biāo)準(zhǔn)制定水平低等，都會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。施工企業(yè)的千百種機(jī)器零件不可避免地會(huì)發(fā)生磨損、疲勞、松動(dòng)脫落等，倘若缺乏技術(shù)上的嚴(yán)格把關(guān)、維修，將直接危及生產(chǎn)作業(yè)安全。② 教育因素：對(duì)職工的安全知識(shí)和安全技術(shù)教育，對(duì)各部門協(xié)調(diào)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性以及應(yīng)當(dāng)掌握的安全操作方法的強(qiáng)化訓(xùn)練。③ 身體因素：例如疾病、身體缺陷、疲勞、飲食失調(diào)等，可根據(jù)不同情況，采取相應(yīng)的安全對(duì)策或者采取職務(wù)變換機(jī)制。④ 精神因素：如精神狀態(tài)不良，包括思想松懈、沖動(dòng)、忘卻、煩躁等；屬于性格方面缺陷如固執(zhí)、心胸狹窄、急躁等；智力缺陷。上述因素都有可能會(huì)降低施工單位生產(chǎn)作業(yè)的可靠性，危及作業(yè)安全。⑤ 管理因素：施工企業(yè)作業(yè)人因事故發(fā)生的根源是管理上的缺陷。例如，領(lǐng)導(dǎo)安全責(zé)任心不強(qiáng)，各級(jí)安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全教育與培訓(xùn)制度不完善，安全標(biāo)準(zhǔn)不明確，安全對(duì)策的實(shí)施不及時(shí)，作業(yè)環(huán)境不良，勞動(dòng)組織不合理等等，這也有可能導(dǎo)致事故單位人因事故的發(fā)生。⑥ 社會(huì)因素：例如學(xué)校對(duì)安全知識(shí)教育不夠，國家或政府部門沒有制定健全的安全法律政策或者宣傳不夠，社會(huì)上對(duì)安全認(rèn)識(shí)不清，基礎(chǔ)設(shè)備、技術(shù)水平落后等都制約著施工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的開展。以上因素都是導(dǎo)致建筑施工企業(yè)安全事故發(fā)生的人因因素。 中天第五建設(shè)公司人為失誤影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析 建筑施工中保證工程質(zhì)量的一種重要的思路就是減少工程施工中人失誤行為的發(fā)生，所以有必要進(jìn)一步分析和研究建筑工程施工中的人為失誤的影響因素。確定人為失誤的影響因素，然后判斷這些因素的重要度，使管理者更能有針對(duì)性的進(jìn)行管理。傳統(tǒng)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法一般包括回歸分析或者是專家判斷方式（如層次分析法）來分析，但是這些定量分析的實(shí)現(xiàn)是以大樣本量為基礎(chǔ)。在分析人為失誤影響因素的重要度中，人為失誤的影響因素可以看作是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。目前，人為失誤致因理論正在發(fā)展，尚未完全成熟，對(duì)于分析的指標(biāo)當(dāng)中含有很多己知的信息，但是也有不少未知的信息或者是未確知的信息，因此，可以把人為失誤影響系統(tǒng)看作灰色不確定系統(tǒng)，這里把灰色理論引入到人為失誤影響因素的量化分析中。 運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析人因事故的方法 人為失誤影響因素的確定 在確定建筑施工過程中人為失誤影響因素之前，從人為失誤事件出發(fā)，特別需要注重以下幾點(diǎn)分析：（1） 任務(wù)分析 建筑工程的每項(xiàng)工作都包括不同的任務(wù)或子任務(wù)，這些任務(wù)也是由不同的員工單獨(dú)或協(xié)作完成。因此，在尋找人為失誤原因之前，有必要對(duì)任務(wù)進(jìn)行分析，確定人為失誤事件屬于什么類型，確定相關(guān)的人員與任務(wù)之間的關(guān)系，確定人為失誤分析的深度。也同時(shí)確定任務(wù)的目標(biāo)是什么，完成任務(wù)目標(biāo)所需的資源都有哪些。（2）情境環(huán)境分析 人為失誤事件發(fā)生的情境環(huán)境是不斷變化的，操作者的狀態(tài)也是動(dòng)態(tài)可變的，這就需要特別的考慮情境環(huán)境，在分析時(shí)主要是針對(duì)給定的任務(wù)來進(jìn)行，收集情境環(huán)境信息可以得到以下信息：系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)、操作者狀態(tài)、外部環(huán)境條件、任務(wù)完成所需的時(shí)間等條件。（3）人員認(rèn)知功能分析對(duì)于給定的任務(wù)，人員發(fā)生的認(rèn)知模式不盡相同，這里所涉及到的認(rèn)知領(lǐng)域也不一。人員在完成任務(wù)的過程中都會(huì)產(chǎn)出一定的認(rèn)知流。對(duì)人員的認(rèn)知功能分析主要是收集那些人員對(duì)完成給定的任務(wù)時(shí)發(fā)生的微觀認(rèn)知功能信息。在分析中選擇的模型是 Honngael 的簡(jiǎn)單認(rèn)知模型，這里主要涉及四個(gè)方面的認(rèn)知領(lǐng)域，包括感知、注意、記憶和解釋及決策制定和計(jì)劃，結(jié)合與相關(guān)人員的訪談?dòng)涗洠谶M(jìn)行人員的認(rèn)知功能分析時(shí)，可以得出許多信息，包括人員的認(rèn)知領(lǐng)域、認(rèn)知模式等等。這樣就有利尋找人為失誤的原因，也為以后制定對(duì)策提供便利。 通過對(duì)施工中人為失誤的信息進(jìn)行分析，最后經(jīng)專家（項(xiàng)目部及監(jiān)理部的工程師等人）判斷篩選出施工中與人為失誤行為密切相關(guān)的三大因素：個(gè)人因素、技術(shù)因素和組織因素。進(jìn)一步可以細(xì)分為 8 個(gè)因素：個(gè)性因素、人機(jī)界面、規(guī)程與工藝方案、培訓(xùn)因素、工作環(huán)境、工作負(fù)荷、員工協(xié)作和組織管理。如圖 43。 圖43 建筑施工單位人為失誤因素圖 （1）個(gè)人因素：主要指人員在認(rèn)識(shí)過程、情感過程、行為輸出過程中表現(xiàn)的個(gè)性。每個(gè)人都具有獨(dú)立的特質(zhì)，這些特質(zhì)可大致從生理、心理思想、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)等方面表述。不同的人格特性也表現(xiàn)著不同的工作狀態(tài)，也存在著易發(fā)生失誤行為的個(gè)性。 （2）技術(shù)因素：主要包括人機(jī)界面因素和規(guī)程與工藝方案因素。人機(jī)界面因素這里是指廣義上的人操作各種機(jī)器的界面。機(jī)器操作的難易程度，界面