【正文】 組織方面的控制 組織運(yùn)行的不合理也會發(fā)生人為失誤，并且可能產(chǎn)出更為嚴(yán)重的后果。 在家庭環(huán)境方面，部門領(lǐng)導(dǎo)要給予關(guān)心和重視，作業(yè)者的家人給與支持，使作業(yè)人員擁有一個(gè)和睦的家庭。結(jié)合具體的控制對策，在實(shí)際工作中真正落實(shí)實(shí)施，并隨時(shí)了解反饋回來的情況，看是否有助于施工中整體操作可靠性的提高，從而減少施工中由人為失誤造成的質(zhì)量問題。 除此之外，還應(yīng)設(shè)置“機(jī)”的安全保護(hù)裝置，假如不慎出現(xiàn)了人為失誤，也不會導(dǎo)致嚴(yán)重的事故發(fā)生。在作業(yè)的過程中，需要安全監(jiān)護(hù)，即一人操作，另一人在旁監(jiān)看，一旦發(fā)現(xiàn)問題就進(jìn)行報(bào)告，一起解決，在一定程度上，可以避免危險(xiǎn)后果的發(fā)生。企業(yè)應(yīng)當(dāng)定期組織崗前或在崗的安全教育培訓(xùn)，培養(yǎng)良好的安全風(fēng)氣，鞏固作業(yè)者“安全第一”的思想；對在崗人員進(jìn)行崗前或在崗的技能培訓(xùn)，保證在崗工作人員有勝任工作的能力，杜絕由于工作能力造成的人為失誤；通過系統(tǒng)化的訓(xùn)練和嚴(yán)格的安全管理，培養(yǎng)在崗人員的安全習(xí)慣，預(yù)防違章事故的發(fā)生；重點(diǎn)關(guān)注在崗工作人員的心理健康與生理健康，提高其自身的控制與防護(hù)能力，從而可有效預(yù)防人為失誤的發(fā)生。 5 建筑施工企業(yè)人為失誤的控制對策 人員方面的控制 “人”是人機(jī)環(huán)境系統(tǒng)中的主體，也是起決定作用的因素。把它們作為比較列，同理計(jì)算各關(guān)聯(lián)度：r(X35,X31)= , r(X35,X32)=,r(X35,X33)= , r(X35,X34)=。（4）同一層次中各子因素之間的關(guān)聯(lián)計(jì)算與分析 處于相同層次的人為失誤影響因素，它們彼此也產(chǎn)生復(fù)雜的互相作用，存在相互影響關(guān)系。則它們的關(guān)聯(lián)序排列為：r(Y0 , X35) r(Y0 , X31) r(Y0 , X33) r(Y0 , X34) r(Y0 , X32) r(Y0 , X11)r(Y0 , X11)r(Y0 , X22). 所以，子因素層對人為失誤所產(chǎn)生的影響中，組織管理因素、培訓(xùn)因素、工作負(fù)荷三個(gè)因素的影響較大；其次是員工協(xié)作、工作環(huán)境；關(guān)聯(lián)度比較小的因素是個(gè)人因素、人機(jī)界面、規(guī)程與工藝方案。 表42 某單位近 3 年發(fā)生的人為失誤影響因素統(tǒng)計(jì)表 （1）人為失誤與主因素之間的關(guān)聯(lián)計(jì)算分析以質(zhì)量問題中人為失誤數(shù) Y0為參考序列，比較序列為第一層主因素：個(gè)人因素 X技術(shù)因素 X組織因素 X3，則：參考序列：Y0=( Y0(1),Y0 (2),Y0 (3) )=( 135 , 83 , 54 )；比較序列：X1=(X1(1) , X1(2) , X1(3))=(9 ,8 ,8 )； X2=(X2(1) , X2(2) , X2(3))=(17 , 9 ,7 )； X3=(X3(1) , X3(2) , X3(3))=(109 , 66,39)；各序列初值像處理得到：Y0=Y＇0/y(1)=(1 , ,　 )； X＇1=X＇１/x(1)=(1 , ,　 )； X＇２=X＇２/x(1)=(1 , ,　 )； X＇3=X＇3/x(1)=(1 , ,　 )；由關(guān)聯(lián)度計(jì)算公式計(jì)算各序列的絕對差序列△i(k)、一級最小差序m’=min△i(k)、一級最大差序列M’=max △i(k)，二級最小差序列 m和二級最大差序列M，計(jì)算結(jié)果見下表： 表43 各差序列計(jì)算結(jié)果表取λi=，用關(guān)聯(lián)系數(shù)公式分別求得：ξ01=( 1 , , ) ；ξ02=( 1, ,) ；ξ03=(1, ,)；由關(guān)聯(lián)度計(jì)算公式可算出關(guān)聯(lián)度分別為：r01=，r02=，r03=則它們的關(guān)聯(lián)序?yàn)椋簉03 r02 r01。 表41 人誤數(shù)據(jù)采集需要調(diào)查的問題表 （5）數(shù)據(jù)采集與整理 以數(shù)據(jù)采集表為基礎(chǔ)，針對相關(guān)的數(shù)據(jù)源，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并錄入數(shù)據(jù)采集表中。 （3）數(shù)據(jù)采集人員的確定 數(shù)據(jù)采集人員必須熟悉建筑施工的結(jié)構(gòu)、具有一定的操作經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心。為預(yù)防與減少人為失誤提供依據(jù)。 人為失誤數(shù)據(jù)的收集也是進(jìn)行人的可靠性研究的基礎(chǔ)，由于不同的人發(fā)生的人為失誤數(shù)據(jù)有一定的差別，即使是同一個(gè)人，他在不同場合、不同的時(shí)間發(fā)生的人為失誤數(shù)據(jù)差別也很大。因此，組織管理有著決定的作用。 5）組織管理因素：組織管理包括獎(jiǎng)懲制度、激勵(lì)制度、監(jiān)管制度及企業(yè)文化等內(nèi)容。 3）工作負(fù)荷：工作負(fù)荷一般表現(xiàn)在任務(wù)的復(fù)雜程度及任務(wù)量。操作員經(jīng)過一定時(shí)間的培訓(xùn)，其技能的熟練性和知識水平都會有所提高。它可用可操作性來描述。規(guī)程與工藝方案：一系列的操作程序叫做規(guī)程。不同的人格特性也表現(xiàn)著不同的工作狀態(tài)，也存在著易發(fā)生失誤行為的個(gè)性。進(jìn)一步可以細(xì)分為 8 個(gè)因素：個(gè)性因素、人機(jī)界面、規(guī)程與工藝方案、培訓(xùn)因素、工作環(huán)境、工作負(fù)荷、員工協(xié)作和組織管理。對人員的認(rèn)知功能分析主要是收集那些人員對完成給定的任務(wù)時(shí)發(fā)生的微觀認(rèn)知功能信息。也同時(shí)確定任務(wù)的目標(biāo)是什么，完成任務(wù)目標(biāo)所需的資源都有哪些。在分析人為失誤影響因素的重要度中，人為失誤的影響因素可以看作是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。以上因素都是導(dǎo)致建筑施工企業(yè)安全事故發(fā)生的人因因素。上述因素都有可能會降低施工單位生產(chǎn)作業(yè)的可靠性，危及作業(yè)安全。施工企業(yè)的千百種機(jī)器零件不可避免地會發(fā)生磨損、疲勞、松動脫落等，倘若缺乏技術(shù)上的嚴(yán)格把關(guān)、維修，將直接危及生產(chǎn)作業(yè)安全。在建筑施工企業(yè)人因事故分析中，不安全環(huán)境這一客觀因素也必須考慮。② 物的因素：指施工單位設(shè)備等物的不安全狀態(tài)。分析其主要誘因，絕大多數(shù)是人為失誤。（3） 人因事故與施工單位人因問題分析在現(xiàn)代大規(guī)模復(fù)雜人—機(jī)環(huán)境系統(tǒng)中，隨著科技的發(fā)展與進(jìn)步，系統(tǒng)軟、硬件可靠性不斷提高，運(yùn)行環(huán)境得到較大改善，由此引發(fā)的事故比例逐漸下降，但在這一系統(tǒng)中人因誘發(fā)的故障和事故比例確呈上升趨勢。自然環(huán)境是指自然界提供的，人類難以改變的生產(chǎn)環(huán)境。（2） 環(huán)境因素影響分析環(huán)境條件包括內(nèi)部小環(huán)境和外部大環(huán)境兩部分：① 內(nèi)部小環(huán)境對于一般施工企業(yè)的微觀人─機(jī)─環(huán)境系統(tǒng)而言，內(nèi)部環(huán)境通常是指作業(yè)環(huán)境，即作業(yè)場所人為形成的環(huán)境條件，包括周圍的空間和一切生產(chǎn)設(shè)施所構(gòu)成人工環(huán)境。在機(jī)器設(shè)計(jì)中凡要求人進(jìn)行操作時(shí)，其操作速度要求低于人的反應(yīng)速度，凡要求操作者以感官作用下的間歇操作，必須留出足夠的間隔時(shí)間，這樣才能獲得人機(jī)設(shè)計(jì)的綜合最佳效果?？删S修性好，可使設(shè)備在需要維修時(shí)以最少的資源在最短的時(shí)間內(nèi)順利地完成任務(wù)。因此，無論從生產(chǎn)上，還是從安全上考慮，均希望可靠性越高越好，而且，設(shè)備使用人員應(yīng)充分了解設(shè)備的可靠性，保證及時(shí)修理或更換。設(shè)備可靠性是指設(shè)備在規(guī)定條件下、規(guī)定時(shí)間內(nèi)，處于正常工作的能力，它可以用可靠度、故障前平均時(shí)間、故障率等來衡量。 中天第五建設(shè)公司人因事故的分析 運(yùn)用“人因事故時(shí)序描述”方法對中天第五建設(shè)公司人因事故進(jìn)行分析：（1） 設(shè)備因素影響分析 施工企業(yè)的設(shè)備是除人之外，影響安全的另一個(gè)重要因素，質(zhì)量良好的設(shè)備既是生產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是安全的重要保證。 圖42 時(shí)間時(shí)序圖 對于人因事件中的人員失誤或不恰當(dāng)動作有的可能被故意隱瞞，有的可能被無意中遺忘，有的可能無關(guān)緊要而不報(bào)告。有的動作不直接卷入事件的某一狀態(tài)(不適當(dāng)?shù)膭幼?，但是它卻影響著事情，這樣的動作稱為“次級事情”(SubOccurrence)放在矩形圖框內(nèi)。通過屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進(jìn)方案。 事件時(shí)序圖的構(gòu)造：在弄清事件發(fā)生前因后果的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是抓住誰或什么(設(shè)備)發(fā)生了故障。時(shí)序描述作為對確定失誤行為因素、事件故障模式和找出事件根本原因的客觀依據(jù)，應(yīng)簡短、完整、真實(shí)和符合邏輯。 中天第五建設(shè)公司人因事故的分析 人因事故的分析方法 運(yùn)用“時(shí)序法”對人因事故進(jìn)行分析，具體步驟如下：（1） 人因事故的調(diào)查要對人因事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，首先要對人因事件進(jìn)行事故調(diào)查與資料分析。 圖41 事故現(xiàn)場 2. 運(yùn)用“通用失誤建模系統(tǒng)”對事故進(jìn)行識別：失誤分為兩類： ①疏忽和過失： 發(fā)生在技能型動作執(zhí)行中，因?yàn)槿祟愂д`分散注意力或作業(yè)環(huán)境高度自動化所致 ②錯(cuò)誤： 規(guī)則和知識層次的行為水平上，主要是判斷失誤和危險(xiǎn)感覺失誤，使失誤恢復(fù)困難. 疏忽和過失一般發(fā)生于技能型人為行為中。 1 事故概況：某商業(yè)廣場工程單位工程于5月7日通過由建設(shè)單位組織的，參建各方共同參與的正式驗(yàn)收。大部分人為失誤的概率評估程序都包含有行為形成因子的模糊語言描述，以及對相關(guān)數(shù)據(jù)庫的基本人為失誤概率的修改，這意味著具有很大的主觀性。（3） 人為失誤率評價(jià)和優(yōu)化系統(tǒng)人為失誤率評價(jià)和優(yōu)化系統(tǒng)(HEROS)是個(gè)基于模糊集理論的專家系統(tǒng)。疏忽和過失常常發(fā)生在技能型動作的執(zhí)行過程中，主要是因?yàn)槿藛适?或分散)注意力或由于作業(yè)環(huán)境的高度自動化性質(zhì)所致；錯(cuò)誤通常發(fā)生在規(guī)則和知識層次的行為水平上，主要是判斷失誤或危險(xiǎn)感覺失誤，因而使得失誤的恢復(fù)更加困難。它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識型的3種人員行為模型并與人的“問題解決”模型相結(jié)合(即將人的行為類型與意向過程及失誤類型相結(jié)合)而產(chǎn)生的最有代表性的動態(tài)認(rèn)知可靠性模型。盡管THERP模型中有行為形成因子，但并未有效地應(yīng)用于失誤辨識中。通過專家評判或?qū)嶋H統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)給出在平均作業(yè)條件下人的單元?jiǎng)幼魇д`概率，即人的基本失誤概率，然后由人行為形成因子予以修正，即可得到每個(gè)動作失誤的概率。 下面只介紹其中三種辨識方法：（1） 人為失誤率預(yù)測技術(shù)人為失誤率預(yù)測技術(shù)(THERP)是目前用于系統(tǒng)概率安全性評價(jià)中的一種較為普遍的人因可靠性分析方法，它是一種定量的預(yù)測方法。公司累計(jì)承建工程800多項(xiàng)，完成建筑施工面積1000余萬平方米。近年來，公司以承接“高、大、難、新、特”項(xiàng)目為突破口，先后承建了鄭州綠地廣場、西安都市之門、上海中融碧玉藍(lán)天廣場、上海新國際博覽中心9館工程、西安西港國際大廈、西安長安國際廣場、浙江省人大、政協(xié)及有關(guān)廳局辦公樓、杭州棋院、北京國際中心等一大批標(biāo)志性工程。 圖32 鋼筋混凝土梁施工中的人誤因果關(guān)系圖 4 中天第五建設(shè)公司人因事故的識別與分析 中天建設(shè)及第五公司簡介 中天集團(tuán)堅(jiān)持質(zhì)量興業(yè)，倡導(dǎo)“每建必優(yōu)、精細(xì)管理”的方針?？梢钥闯?，人誤的根源與我國目前的建筑市場相關(guān)政策的缺陷有關(guān)。 人為失誤對結(jié)構(gòu)會造成或多或少的影響，有些直接、有些間接，所以在人誤因果圖里可以把人誤的影響結(jié)果分為直接結(jié)果和間接結(jié)果，或者表述為一級、二級、最終結(jié)果，這樣可以十分明確的從圖中看出因果關(guān)系。建筑工程施工過程中存在多種人為失誤種類，并且造成工程安全問題原因也是多方面的。比如壓力因素，它可由個(gè)人素質(zhì)、時(shí)間限制以及操作計(jì)劃的缺乏等引起。主要包括組織在設(shè)計(jì)、角色分配、維護(hù)、培訓(xùn)以及管理控制等方面的組織失誤。其詳細(xì)的分類見表 31。 建筑施工企業(yè)人為失誤影響因素 人為失誤產(chǎn)生的原因，人為失誤影響因素可以歸納為四個(gè)大的方面：人、技術(shù)、組織和環(huán)境。 （4）人為失誤的可修復(fù)性。人在系統(tǒng)中的任何活動都會受到作業(yè)時(shí)的情境環(huán)境的影響。 由于建筑施工的特點(diǎn)，在建筑施工過程中的人為失誤是很難避免的。發(fā)生質(zhì)量事故時(shí)，不認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)。這些都是明文禁止的。工程中沒有完善建筑材料的取樣檢查制度、疏忽圖紙會審、技術(shù)核定、技術(shù)培訓(xùn)等方面的工作，往往使工程留下隱患。技術(shù)交底不認(rèn)真或者是交底不清。 4）季節(jié)性施工防護(hù)措施不充分。 2）施工方案考慮不周。往往造成事后的檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加大了維護(hù)的難度，甚至是需要拆除重建。 2）違反施工規(guī)范的規(guī)定。（3）不遵守施工規(guī)范的規(guī)定這方面的問題有以下幾方面較為常見。在施工前，這些都需要通過圖紙會審來發(fā)現(xiàn)問題，然后解決這些矛盾。在正規(guī)的施工單位不會出現(xiàn)這中問題，但有的工程在沒有設(shè)計(jì)圖紙的情況下就開展施工，這就極大的潛伏了安全隱患，造成嚴(yán)重的事故。 建筑施工企業(yè)人為失誤對工程安全的影響 關(guān)于建筑施工所產(chǎn)生的質(zhì)量問題，其主要原因是設(shè)計(jì)和施工過程中的人為失誤所致。（4）施工技術(shù)復(fù)雜。（2）生產(chǎn)的流動性。” 研究建筑工程施工工程中的人為失誤，首先應(yīng)考慮建筑施工的特點(diǎn)，因?yàn)槭┕さ奶攸c(diǎn)與人的失誤有著密切的聯(lián)系。式中ξ0i為關(guān)聯(lián)系數(shù)，λi為分辨系數(shù)，取值范圍一般在（0，l）之間?；疑P(guān)聯(lián)指的是事物之間的不確定關(guān)聯(lián)或系統(tǒng)的因子之間的不確定關(guān)聯(lián)。在這里主要考慮家庭因素和外部因素。特別是對于有可能造成災(zāi)難性后果的復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)，針對具體事件有具體的彌補(bǔ)和緩解措施，這些措施盡量以文字的形式給出，緊急情況下使員工有章可循，有利于及時(shí)恰當(dāng)?shù)匦Ｕe(cuò)誤。交流與反饋的因素包括：① 部門內(nèi)的交流與反饋；② 部門間的交流與反饋；③ 與外部的交流與反饋。良好的組織結(jié)構(gòu)是保證任務(wù)有效完成的最基本的前提條件，對提高工作效率有十分重要的意義，能夠降低人誤率，減少人因失誤。（2） 教育與培訓(xùn)對于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)或高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)來說，教育與培訓(xùn)是一個(gè)必須的過程。（1） 組織文化組織文化是指處于一定社會經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境中的組織在長期發(fā)展過程中形成和發(fā)展起來的共有的、獨(dú)特的價(jià)值觀、制度形式和行為方式的總和。良好的心理是有益的、積極的，可以降低人因事故的發(fā)生率。（2） 生理因素