【正文】 手術人員必須隨時保持周圍的藥品整齊有序，保持室內(nèi)安靜，不得談論與手術無關的話題。術中要求解剖層次清楚，止血完善，對分辨不清的組織不能隨便切割。本院實行手術分級管理，必須按照本院《手術及有創(chuàng)操作分級管理規(guī)定》及《分級標準》在術前討論時確定主刀醫(yī)師。尤其重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。必須進行認真的術前討論，仔細確定手術方案，估計術中可能出現(xiàn)的問題，做好充分的應急準備。第十一章 手 術第四十四條 術前對手術病人應及時診斷，無論大、小手術，手術者在術前必須親自檢查病人。第四十三條 危重病人生命體征未穩(wěn)定，應當以搶救為主。各項檢查（檢驗）單開出后，應及時察看檢查結果，認真粘貼在病歷上。第四十一條 住院醫(yī)生應當熟悉特殊送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細胞檢查、病理標本檢查）標本的取材方法、注意事項及送檢時間，并向護士交待清楚。節(jié)假日值班醫(yī)師負責全科的臨時醫(yī)囑、急癥手術、急診會診、重癥病人的觀察治療和病程記錄，對新入院病人進行初步檢診，下達醫(yī)囑、書寫首次病程記錄。夜間值班最遲應于上班前1小時起床巡視病房，認真書寫交接班報告，整理值班室和醫(yī)生辦公室。第三十七條 危重病人和手術病人，經(jīng)治醫(yī)生除全面交班外還必須在床旁向值班醫(yī)師交班，并作好危重病人床旁交接班記錄。第九章 值班與交班第三十五條 值班醫(yī)師要做好病房管理工作，晚11時協(xié)助護士清理探視人員，準時關燈，保持病區(qū)安靜，睡覺時間不得早于晚12時，遇重大問題應當及時報告院總值班。對其中發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的，由醫(yī)務科在12小時內(nèi)上報縣衛(wèi)生局。第三十四條 搶救危重病人未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，主管醫(yī)生和科室應向病人家屬作好解釋工作，并立即報告科主任和醫(yī)務科。第三十二條 病人發(fā)生未預料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術后病人發(fā)生未預料的生命體征大范圍波動時，科主任及經(jīng)治醫(yī)師應立即赴科室進行搶救，如發(fā)生醫(yī)療爭議應向醫(yī)務科、院總值班或值班院領導匯報。第三十條 醫(yī)保病人的檢查治療，必須遵守醫(yī)保的有關規(guī)定，事先履行相關的手續(xù)。藥物混合使用時，應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況，尤其要重視藥物使用時對心、肝、腎功能的影響。需要控制輸液速度的，應當在醫(yī)囑中注明。特殊用藥應當填寫“特殊用藥同意書”并經(jīng)病人同意簽字后方可使用。第二十七條 應用抗生素，應當嚴格遵守中華醫(yī)學會《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》。因搶救需要下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復誦一遍，經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。新入院病人應當在檢診完畢后半小時內(nèi)開出醫(yī)囑，使入院病人盡快得到治療。醫(yī)囑由具有處方權的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后生效，嚴禁代簽醫(yī)師姓名。第七章 治 療第二十四條 主管醫(yī)生應當制定合理的治療方案，治療方案根據(jù)病情需要應當包括服藥、注射、手術、穿刺、理療、護理、營養(yǎng)等，治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。死亡病例必須在一周內(nèi)進行死亡討論。擇期手術病人應當進行術前討論，重大手術病人必須在手術前進行術前討論。第六章 病例討論第二十二條 病例討論有下列情況的，應當組織病例討論。會診由申請科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報告和做好會診記錄工作。遇本院不能解決的問題，或者病人及其家屬要求院外會診的，由科主任提出報醫(yī)務科備案，經(jīng)分管院長同意后，與有關醫(yī)院聯(lián)系會診。遇危重病人，應邀醫(yī)師應隨訪會診意見實施結果。主管醫(yī)師報告病史，主管醫(yī)師做好討論記錄，并認真執(zhí)行確定的診療方案。非緊急情況，申請科室應提前一天將會診前一段的病情摘要發(fā)給參加會診人員。會診和急診會診應邀醫(yī)師要及時認真書寫會診意見，提出診治措施。緊急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。特別緊急者可用電話邀請。會診醫(yī)生應于2小時內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師陪同下完成會診，并在“請會診記錄”后書寫“會診記錄”。第十七條 重、危、重病的查房 對急危重病人，根據(jù)病情需要，每日進行數(shù)次查房，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理，并作好記錄。重大疑難病人要請示報告二線醫(yī)師或科主任，必要時請求會診。第十六條 夜間查房夜班醫(yī)生必須會同值班護士一起對重危病人進行重點查房，對一般病人應當進行夜間巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術后病人的病情變化。節(jié)假日病房醫(yī)生必須全部出席晨間查房，個別情況確實不能查房的，應當向值班醫(yī)生交班，由值班醫(yī)生負責查房。以上醫(yī)師查房重點是對新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不明顯的病人進行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進行。第十四條 本章未提到的病歷書寫要求按《病歷書寫基本規(guī)范》以及四川省《病歷質量標準》規(guī)定嚴格執(zhí)行。第十三條 出院病人應當于出院24小時內(nèi)完成醫(yī)療文件的書寫。第十二條 死亡病歷當日完成所有記錄，最遲必須于死亡后24小時內(nèi)完成。第十一條 危重病人每天不得少于一次病程記錄，病情驟變者應隨時記錄，時間具體到分鐘。第九條 必須由主治醫(yī)師審簽的項目：會診及外會診記錄、轉科記錄、請會診單、會診意見、術前討論記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表。第八條 必須由本院經(jīng)治醫(yī)生書寫的病歷項目：入院記錄、再入院記錄、首次病程記錄、術后首次病程記錄、交接班記錄、會診或院外會診記錄、轉科記錄、接收記錄、術前討論記錄、手術記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表（住院病歷總表）。第七條 進修、實習生可以書寫的病歷項目為：入院病歷、再入院病歷、病程記錄、階段小結。醫(yī)療文書書寫時間采用24小時連續(xù)計時法。首診醫(yī)生應陪同上級醫(yī)生或會診醫(yī)生再次檢診。遇重危病人誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉科。凡是夜間入院病人，由值班醫(yī)生按急診要求完成全部工作，并于8小時內(nèi)完成首次病程記錄，次日向分管醫(yī)生詳細交班，特殊病情與處置要做詳細書面交班。對急危重病人，收治醫(yī)生應當盡快完成入院記錄和首次病程記錄；對一般病人，收治醫(yī)生應當在24小時內(nèi)完成入院記錄。準確采集病史，進行系統(tǒng)的全面體檢，下達醫(yī)囑，開好必要的檢查和處方，送當班護士執(zhí)行。即使是誤收，也不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救將病人直接轉入他科。一般病人應當在5分鐘內(nèi)通知當班醫(yī)生。第二章 住院病人的接診和檢診第四條 接診病人入院后，值班護士必須立即接診病人，根據(jù)病情安排床位，備好所需物品。醫(yī)護人員服務過程中必須確保醫(yī)療安全。醫(yī)療護理人員必須履行本院規(guī)定的崗位職責，堅守崗位，認真工作。第二條 本辦法適用于本院臨床科室醫(yī)療過程的環(huán)節(jié)質量控制。本辦法從2008年7月1日起執(zhí)行，解釋權歸醫(yī)務科。病程記錄內(nèi)容、格式及規(guī)范詳見附件部分，此部分內(nèi)容是執(zhí)行新的《病歷書寫基本規(guī)范》的重點要求，是提高病歷內(nèi)涵質量的必然要求，也是適應舉證責任倒置的重要舉措，務必切實執(zhí)行。新的《病歷書寫基本規(guī)范》與現(xiàn)行的《病歷書寫規(guī)范》大同小異，只作了適當?shù)难a充、完善和調整。由醫(yī)務科、護理部組織全體醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員學習、貫徹、執(zhí)行該規(guī)范。本規(guī)定自2003年11月1日起執(zhí)行。病案室必須遵照《ICD—10》的要求進行病歷檔案的管理，按時進行分類、匯總和歸檔上架等工作。門診病歷、入院記錄各項各項目一律要認真填寫，如有空缺，如住院病歷發(fā)生丙級病歷與門診有產(chǎn)者，直接責任人參照第3條減半考核，并取消年度考核評優(yōu)資格。未按時書寫入院記錄和其它各種記錄者，視情節(jié)輕重扣直接責任人1—10分，由此造成醫(yī)療事故、糾紛而發(fā)生賠償者遵照《賠償制度》考核。直接責任人取消年度考核評優(yōu)資格，一季度無獎?？剖也v質量甲級率達不到90%，其乙級病歷按超出1份扣2分考核。管理及考核：病歷質量管理實行院科兩級負責制，醫(yī)療質量管理委員會和病案管理委員會定期對科室的病歷質量進行檢查、考核，科室負責人要有計劃地審查本科的每份病歷，負責科室病歷質量的總結、分析，并定期上報，科主任負責對科內(nèi)成員的病歷質量進行考核，各級人員的職責和具體考核如下：病案管理委員會、醫(yī)療質量管理委員會如未每季度定期對科室病歷質量進行監(jiān)控、檢查，扣委員會主任5分/次，其他相關人員2分/次。病案室收到科室病歷后。出院記錄、死亡記錄須在病人出院或死亡后24小時內(nèi)完成，死亡病歷討論在患者死亡后1周內(nèi)進行討論和記錄。交、接班記錄，轉科記錄須按《規(guī)范》要求于24小時內(nèi)完成。特別規(guī)定：新入病人入院3天內(nèi)必須每日至少記錄1次病程記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷或搶救記錄的，有關醫(yī)務人員須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 ?？剖壹皞€人的病歷甲級率≥90%，科室及個人的處方合格率≥98%。參考、執(zhí)行標準：《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，《ICD—10》，《二級乙等綜合性醫(yī)院評審標準》。住院病歷要求在入院后24小時內(nèi)完成，爭論病歷應及時完成。1再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。住院醫(yī)師需另寫入院記錄和首次記錄。1各種檢查回報單位應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明盡收眼底應附于病歷上。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結內(nèi)容（包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，效果，出院時情況，出院后處理方案和隨診計劃）由住院醫(yī)師書寫，由主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最科主任審查簽字。階段小結由往院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。手術病員的術前準備、術前討論、術后總結，均應詳細地入病程記錄內(nèi)和手術記錄單?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應作詳細記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，科主任、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。搶救病員應在搶救結束后6小時內(nèi)記錄完畢。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。醫(yī)師應簽全名，上級醫(yī)師為下級醫(yī)師修改病歷，要用紅色墨水筆。嚴格按醫(yī)囑時間給藥。（2）診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）收器械包時查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。供應室（1）準備器械包時查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。理療科及針灸室（1）進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）治療時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、劑量。（4）發(fā)報告時查對科室、患者姓名。（2）制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。（5）發(fā)報告時查對科別。（3）檢驗時查對試劑、項目及化驗單與標本是否相符。檢驗科（1）采集標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血庫編號、采血日期、血液質量。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。母親、嬰兒出院前核對：（1）核對手圈識別卡姓名、床號、住院號、性別是否與母親的姓名、床號、住院號相符；（2）檢查全身情況，若發(fā)生問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。母嬰核對制度分娩后核對：（1）嬰兒娩出后，在病歷上印上嬰兒腳印，核對性別與母親姓名；（2）讓母親確認自己嬰兒性別。（2）接病員時，查對床號、姓名、性別、年齡、診斷、備血、手術前用藥、藥物過敏試驗結果，術中帶藥等。（3）臨床科室到輸血科取血時及在準備實施輸血前均要核對，輸血查對應由二人核對并簽名。③查病員床號、姓名、住院號、血型及交叉配血結果。輸血查對制度（1）查對內(nèi)容：①查庫血采血日期、有效期、血液顏色、凝塊或溶血，并查儲血器有無裂痕、封閉程度。（3）發(fā)藥或注射時，如病員提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。注射青霉素前，查敏試結果。“七對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。服藥、注射、輸液查對制度。（6）住院病區(qū)護士每天1次小查對（針對當天的臨時醫(yī)囑及變更醫(yī)囑），每周兩次大查對（針對所有病人的所有醫(yī)囑）。（4）臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間并簽名，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。（2）常規(guī)醫(yī)囑開具后，處方者應檢查一遍后再交由護士主班執(zhí)行。術前討論內(nèi)容主要包括診斷、診斷依據(jù)、手術指征、施行手術名稱（手術方式）、術中困難、術中術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施、施行手術人員、麻醉方式等。重大手術討論會由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理組及有關人員參加；一般手術（大、中、?。┯煽浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術醫(yī)師及有關人員參加。注：不在以上范圍內(nèi)的手術，由相關科室匯同醫(yī)務科確定分級。大手術：鼓膜修補術，喉切開術，鼓室手術，額竇開放術，雙側唇裂修補術，復雜的先天性腭裂修補術，腮腺混合瘤切除術。三、五官、口腔科：一般手術及小手術：各種外眼手術，咽部小腫瘤切除術，鼻息肉摘除術，耳息肉摘除術，耳后骨膜下膿腫切開術、鼓膜切開術，頜面部小血管腫瘤切除術，頜面部囊腫切除術，頜面部、咽部膿腫切開引流術，拔牙術，氣管切開術，鑲牙、拔牙術。大手術：子宮全切術，產(chǎn)鉗術，外陰廣泛性切除術，附件惡性腫瘤根治性切除術。二、婦產(chǎn)科一般手術及小手術：電吸、上環(huán)、取環(huán)術，正常產(chǎn)接產(chǎn)，胎頭吸引術，腹式女扎術。大手術：膽腸吻合術，腹部外傷和病因診斷不明的剖腹探查術，結腸直腸腫瘤手術，乳癌根治術，甲狀腺次全切術，肝左外葉切除術，尿道下裂修補術，腎切除術，腎上腺部分或全切除術，復雜手外傷手術，人工股骨頭置換術，半月板摘除術，腰胸椎結核病灶清除術，椎間盤突出摘除術，髖關節(jié)置換術，半盆骨切除術，巨大骨腫瘤切除術，重癥顱腦挫傷手術，大腦半球腫瘤切除術，小腦半球腫瘤切除術，脊髓手術，腦積水手術，腦室內(nèi)占位性病變手術，肺葉切除術，食管癌切除術，縱隔腫瘤切除術，動脈導管結扎術。附： 冕寧縣人民醫(yī)院各科手術及有創(chuàng)操