【正文】 心臟彩超示左室擴(kuò)大，左室舒張末徑68mm，收縮末徑 58mm，射血分?jǐn)?shù) ，患者多次發(fā)生急性左心力衰竭竭，經(jīng)用 ACE抑制劑、螺內(nèi)酯、呋噻米及雙氫克尿噻治療后，患者漸能平臥，血壓仍高達(dá) 150160/90100mmHg。心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯+I176。 2 D心臟超聲顯示， LVEDD降至 55mm， LVESD降至 46mm， LVEF升至 54％。患者心悸、胸悶、憋氣消失，再無心絞痛發(fā)作。增量過程中血壓和心率一度降低， PR未見明顯延長。 典型病例 8 ? 入院后給予升陽益氣、活血化淤中藥以及腸溶阿司匹林、阿樂、科素亞、螺內(nèi)酯、雙氫克尿塞。右室右房明顯縮小到 3545mm，LVEF上升到 42%, FS上升到 21%； 8個(gè)月后 LVEDD已降至 58mm，左室收縮末徑（ LVESD）降至 40mm， LVEF升至 56%。住院一個(gè)月后體力增進(jìn)，再無心前區(qū)憋悶、氣短、呼吸困難發(fā)作，身體健康。于是，加用博蘇 ， 5天后改為 ，因?yàn)檠獕狠^高， 10天后改為 ，患者血壓持續(xù)穩(wěn)定在 100/60mmHg。住院后血鉀 ,血尿素氮 ,肌酐 160mmol/L，血糖不高，尿蛋白++， 典型病例 6 ? 患者因長期高血壓，已有高血壓腎損害?；颊邍?yán)重呼吸困難，端坐位呼吸，雙肺滿布干濕性羅音，轉(zhuǎn)入我院后持續(xù)夜間不能平臥、腹脹、下肢水腫，給予益恒（喹那普利）、雙氫克尿噻及速尿，血壓持續(xù)穩(wěn)定在 120140/70100mmHg,心率穩(wěn)定在 90100/分，病情改善，患者可以維持半臥位。血壓高達(dá) 220/120mmHg,體重 101Kg,身高 165cm,BMI 37,為重度肥胖?；颊邽榻痪刹浚?年多后經(jīng)歷“非典時(shí)期”艱苦工作的考驗(yàn)，身體健康，工作和生活完全恢復(fù)正常。 6個(gè)月時(shí)心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng) 58mm，收縮末內(nèi)經(jīng) 38 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 48%； 1年后心臟大小及心功能完全恢復(fù)正常。首先給予補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽、活血化淤中藥黃芪、柴胡、黨參、麥冬、五味子、丹參、山藥、桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等，并給予患者西地蘭、速尿、雙氫克尿噻、 ACE抑制劑依那普利及螺內(nèi)酯，病情漸漸穩(wěn)定，并能平臥，兩肺羅音消失。其他心腔如左房、右房、右室均顯著擴(kuò)大。 典型病例 5 ? 某男， 38 歲，半年前勞累后心慌氣短， 3個(gè)月前胸悶、氣短、憋氣、紫紺、呼吸困難、不能平臥，咯白色泡沫痰，心律齊，心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率 110130次 / 分。 5個(gè)月時(shí)心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng) 58mm，收縮內(nèi)經(jīng) 38 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 48%。遂將卡維地洛減到 ，同時(shí)并用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥， 2個(gè)月時(shí) β受體阻滯劑卡維地洛增到每日 50毫克，其中多次發(fā)生胸悶、氣短、憋氣加重，均服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽中藥得到穩(wěn)定。 典型病例 4 ? 開始時(shí)試驗(yàn)給予 β受體阻滯劑卡維地洛 ，當(dāng)日出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣、紫紺、大汗、呼吸困難、不能平臥、周身濕冷、兩肺滿布干濕啰音。并發(fā)現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液及下肢嚴(yán)重水腫，符合擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭。心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)徑 79mm，收縮內(nèi)內(nèi)徑 68 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 25%。 6分鐘步行試驗(yàn)達(dá)到 700米，身體健康，學(xué)習(xí)和生活完全恢復(fù)正常。開始使用 β受體阻滯劑倍他樂克 6 .25毫克每日兩次，并逐漸增量，每周增加 服，并同時(shí)服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥， 3個(gè)月時(shí) β受體阻滯劑倍他樂克達(dá)到每日 225毫克，最后心率穩(wěn)定在7080次 /分。 ? 下面是是起搏器輔助治療心力衰竭，使大心臟嚴(yán)重心力衰竭完全復(fù)原的例子： ? 。它是多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的叢集體，極易發(fā)生心腦血管疾病、中風(fēng)、腎功能不全和心力衰竭。同時(shí)，又因急性心肌梗死合并高血壓、糖尿病和重度肥胖并發(fā)呼吸功能不全和心力衰竭，這種患者實(shí)際臨床上并不少見。經(jīng)過近 2個(gè)月治療，患者減體重加利尿 40Kg以上 ,最終體重減低到 85Kg,心力衰竭得到控制，患者終于得救了。于是 15天內(nèi)利尿加減輕體重 20Kg以上，患者紫紺、呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升到 90%以上?；颊叩年P(guān)鍵問題是什么？關(guān)鍵問題是食欲亢進(jìn)、高度肥胖，病情稍緩解即很能進(jìn)食?；颊唢@然因高度肥胖并發(fā)呼吸功能不全，因急性心肌梗死合并高血壓、糖尿病和高度肥胖并發(fā)心力衰竭，病情確屬復(fù)雜。以后血壓持續(xù)維持在 160180/90 110mmHg, 并多次發(fā)作急性左心力衰竭竭，出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、憋氣、不能平臥。于是緩慢靜脈點(diǎn)滴 706代血漿 500毫升＋多巴酚丁胺 100毫克，每分鐘 15滴，血壓升至 120130/8090mmHg,心率降到 90—100次 /分 ,四肢厥冷和全身冷汗減輕?；颊叱思毙孕牧λソ咄?，部分原因是由于高度肥胖并發(fā)呼吸功能不全；而大汗、四肢厥冷，可能部分原因是由于急性心力衰竭和血容量減低所致。于是給予硝酸甘油靜滴，劑量增至 1550μg／分，血壓降至 110/80 mmHg。高血壓最高達(dá)到 260/120mmHg,體重120Kg,身高 162cm,BMI 47,為重度肥胖。該患者顯然由于高血壓、肥胖、代謝綜合癥并發(fā)慢性心力衰竭和腎功能障礙， ? 某男， 44 歲，心前區(qū)憋悶、劇痛、冷汗、四肢厥冷、呼吸困難加重，以急性廣泛前壁、下壁、正后壁心肌梗死入某縣醫(yī)院。右室右房明顯縮小到 3545mm， LVEF 上升到 , 短軸縮短率上升到 ； 8個(gè)月后左室舒張末徑 (LVEDD)已降至 50mm，左室收縮末徑（ LVESD）降至 36mm，左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ）升至 56%。住院一個(gè)月后體力增進(jìn)，再無心前區(qū)憋悶、氣短、呼吸困難發(fā)作，身體健康。于是，加用博蘇 ， 5天后改為 ，因?yàn)檠獕狠^高， 10天后改為 ，患者血壓持續(xù)穩(wěn)定在100/60mmHg。住院后生化檢查血鉀較達(dá) ,血尿素氮,肌酐 160mmol/L，血糖不高，尿蛋白++，患者因長期高血壓，已有高血壓腎損害?；颊邍?yán)重呼吸困難，呈端坐位呼吸，雙肺滿布干濕性羅音，呼吸困難的部分原因是由于高度肥胖誘發(fā)；轉(zhuǎn)入我院后持續(xù)夜間不能平臥、腹脹、下肢水腫，給予益恒（喹那普利） 10毫克日二次，雙氫克尿噻 50毫克日一次及速尿 20毫克日一次，血壓持續(xù)穩(wěn)定在 120140/70100mmHg,心率穩(wěn)定在 90100/分，病情改善，患者可以維持半臥位。高血壓最高達(dá)到 220/120mmHg,體重 101Kg,身高 165cm,BMI 37,為重度肥胖。 ? 以上 3例說明，即使冠心病并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭或缺血型心肌病并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭，采用恰當(dāng)?shù)闹形鹘Y(jié)合藥物治療策略后，心室重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)，心力衰竭完全有恢復(fù)的希望。入院后給予升陽益氣、活血化淤中藥 ,并給予腸溶阿司匹林75毫克日一次，安體舒通 20毫克日二次，雙氫克尿塞 25 50毫克日一次，培垛普利 4毫克日一次，并給予地高辛 ，患者很快可以平臥，并行冠脈造影及支架治療。 3年來活動(dòng)后胸痛、氣短，不能平臥加重 5天住院。舉例如下： ? 。 ? 以上 5例說明，即使擴(kuò)張型心肌病并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭的患者，采用恰當(dāng)?shù)闹形鹘Y(jié)合藥物治療策略后，心室重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)，心力衰竭完全有恢復(fù)的希望。 5個(gè)月時(shí)心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng)58mm，收縮內(nèi)經(jīng) 38 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 48%。遂將卡維地洛減到 ，同時(shí)服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥， 2個(gè)月時(shí) β受體阻滯劑卡維地洛增到每日 50毫克，其中多次發(fā)生胸悶、氣短、憋氣加重，均服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥得到穩(wěn)定。開始時(shí)試驗(yàn)給予 β受體阻滯劑倍他樂克 ，當(dāng)日出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣、紫紺、大汗、呼吸困難、不能平臥、周身濕冷、兩肺滿布干濕啰音。其他心腔如左房、右房、右室均顯著擴(kuò)大，符合擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭。 ? 某男， 66 歲， 8年前勞累后心慌氣短， 6個(gè)月前胸悶、氣短、憋氣、呼吸困難、不能平臥、兩肺滿布干濕啰音，心律齊，心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率 8090次 /分 ,血壓 110/60mmHg,以擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭入院。 ? 。臨近畢業(yè)，家長焦急萬分，多方求醫(yī)問藥，親戚在加拿大和武漢，國外和國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)給予的答復(fù)是“心臟移植”。其他心腔如左房、右房、右室均顯著擴(kuò)大。 典型病例 3 ? 某男， 22 歲，大學(xué)生，半年前勞累后心慌氣短，胸悶、憋氣、紫紺、呼吸困難、不能平臥，咯白色和粉紅色泡沫痰，住進(jìn)某醫(yī)院，心律齊，心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率 110120次 /分。當(dāng)他住進(jìn)哈爾濱某醫(yī)院時(shí)，心衰不能平臥，經(jīng)常發(fā)生急性左心衰，難以控制，醫(yī)院建議做心臟移植。經(jīng)過長達(dá)半年的治療，左室心尖部血栓消失，左室射血分?jǐn)?shù)達(dá) ，左心室已縮至 54mm，病人能一口氣從一樓爬到四五層樓，不氣短，沒有胸悶和心絞痛發(fā)作，健康狀況和心功能完全恢復(fù)正常。診斷為冠心病陳舊心梗，缺血性心肌病。 ?在西藥治療促進(jìn)心肌休養(yǎng)的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步采用傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化淤、扶正培本，促進(jìn)衰弱心臟的復(fù)原，這就是“修養(yǎng)生息”法。 ?應(yīng)用 223。 ......后五日，桓侯體病，使人召扁鵲，扁鵲乃逃去，桓侯遂死。 ......后五日，扁鵲復(fù)見，望見桓侯而退走，桓侯使人問其故。 ......后五日，扁鵲復(fù)見，曰 “ 君有疾在腸胃間，不治將深 ” ?；负钤?“ 寡人無疾 ” 。上工即是良醫(yī)，良醫(yī)治病應(yīng)在病人未發(fā)病之前（未?。╊A(yù)防和治療。 β受體阻滯劑增量法則： ? 再強(qiáng)調(diào)一遍 ， 在 β受體阻滯劑治療增量過程中 ，每增加一次劑量 ， 患者就可能增加一分康復(fù)的希望；每增加一次劑量 ， 病人就可能增加一分安全的保障；每增加一次劑量 ， 心臟就可能增加一分改善左室重構(gòu)和心肌收縮性能的力量；每增加一次劑量 ， 心肌就可能減少一分室速室顫和猝死發(fā)生的土壤；每增加一次劑量 ， 醫(yī)生就會(huì)感到心情坦然 ， 心衰康復(fù)就大有希望 。 ? 醛固酮拮抗劑在輕 、 中 、 重度 CHF應(yīng)用均有肯定價(jià)值 。 ? 地高辛能減輕癥狀和 20%的住院率 。 ? 大多數(shù)患者 β受體阻滯劑和 ACEI可以合用 。 遇到嚴(yán)重的 CHF， 如肺水腫或需要應(yīng)用正性肌力藥物時(shí) ， 應(yīng)該減用 β 受體阻滯劑 ， 并 采用強(qiáng)地松和補(bǔ) 氣養(yǎng)陰中藥輔助治療 。 ? 充血性癥狀：增加利尿劑 、 或增加 ACEI或減少 β受體阻滯劑 。 如何處理失代償？ ? 如果 35D體重增加達(dá) 12kg立即利尿 。使用有效藥物的有效劑量。鼓勵(lì)患者配合治療，如自我監(jiān)測體重、心率及血壓等。 可以采用強(qiáng)地松和補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥 。 在血壓偏低的患者 ， 需要調(diào)整其他降壓藥物如利尿劑和硝酸酯 ， 以便使用 BB。 ? 心率低至 4550次 /分 ， 在起搏器輔助下滴定至病人可耐受的最大劑量 。 但是 ， 哮喘是所有 β 受體阻滯劑的禁忌癥 。 最近 ， 一項(xiàng)對MI后的研究發(fā)現(xiàn) ， β 受體阻滯劑對有無 COPD均可降低死亡率 。 MI后老年患者的資料也證實(shí)了這一點(diǎn)，甚至 80歲以上的老人也得益于 β 受體阻滯劑 ?糖尿病 ： CIBIS Ⅱ 的亞組分析，糖尿病患者從死亡率降低大約 20% ?腎衰 ： CIBIS Ⅱ 中的腎衰患者亞組分析，肌酐清除率 30ml/min患者的相對危險(xiǎn)下降 41%.肌酐清除率 ≥ 60ml/min患者的相對危險(xiǎn)下降 31% 特殊人群的 β 受體阻滯劑 治療？ ? 嚴(yán)重心衰 ： 在 MERITHF亞組分析中重度心衰組美托洛爾使總死亡率下降 39%；猝死下降 45%；心衰惡化死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 55%；心衰住院率下降45%，心功能改善。86:886） COPERNICUS (Carvedilol prosective randomized cumulative survival trial) 臨床終點(diǎn) 治療益處 P 值 死亡或任何原因的住院率 24% ↓ 001 死亡或心血管原因的住院率 2 7% ↓ 001 死亡或心衰的住院率 31% ↓ 001 ?受體阻滯劑 應(yīng)用不充分 2022年德國 CHF的 ?受體阻滯劑使用情況 接受 ?受體阻滯劑治療的 有 ?受體阻滯劑禁忌癥的 適合但沒用 ?受體阻滯劑治療的 10% 15% 75% 應(yīng)選擇什么樣的藥物？ 理想的 ?受體阻滯劑 應(yīng)該具有以下特征： 1. 每日一次 （ Betaloc ZOK) 2. 無嚴(yán)重的副作用 3. 無嚴(yán)重的低血壓 4. 腎衰的患者可耐受 其它因素需考慮藥物的依從性、副作用、禁忌癥和成本效益。 βblocker治療重度心衰： CIBIS和 CIBISⅡ 中共入選 477例 Ⅳ 級 HF患者，比索洛爾組 236例，安慰機(jī)組 241例，總死亡率分別為 44%和 65%，比索洛爾使死亡危險(xiǎn)性下降 31%（ 3%~51%）。 CIBISⅡ （ Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyⅡ ） 在 CIBIS基礎(chǔ)上重點(diǎn)觀察比索洛爾對生存率的影響，入選 NYHA Ⅲ 、 Ⅳ ， EF劑