【正文】 藥師應(yīng)做到： — 從日常做起，訓(xùn)練自己。 ? 以最好的精神狀態(tài)投入工作，和患者接觸中努力做到自我調(diào)節(jié)。 ? 不用能引起患者不信任、不安的曖昧的回答。 ? 要保持自覺和適度，不要只考慮自己滿足。 ? 有較廣泛的知識(shí)。 ? 處方記載的事項(xiàng)不是絕對(duì)的，應(yīng)用懷疑的視點(diǎn)來讀。 咨詢的意義 ? 提高患者對(duì)藥物治療方案或具體藥品的理解 ? 指導(dǎo)（教會(huì)）患者正確使用藥品和應(yīng)注意的事項(xiàng) ? 提高治療信心 ,減少疑慮 ,提高依從性（順從性，順應(yīng)性） ? 對(duì)患者的治療提出建議 ? 普及健康知識(shí)，尤其是藥品使用層面的知識(shí) ? 給患者提供力所能及的幫助 ? 讓公眾了解藥師的職業(yè)價(jià)值 ? 改善醫(yī)院服務(wù) 咨詢藥師的基本要求 ? 應(yīng)自覺保護(hù)工作中接觸到的患者隱私。 ? 根據(jù)老年人，首次用藥的患者，用藥方法復(fù)雜的，有特殊事項(xiàng)的予以說明。 ? 為保證藥品的正確使用，必須提供必要的情報(bào)資料，是藥師的應(yīng)盡義務(wù)。檢查發(fā)現(xiàn)腎功能已完全損壞，到了尿毒癥晚期，要靠透析來維持生命 ? 詢問病史發(fā)現(xiàn)，這些年一直在藥店買藥，吃著 10年前醫(yī)生開的藥片，而且維持同一劑量，一直未復(fù)診，也不知道自己的血壓情況和腎功能的病變進(jìn)展 ? 10年中未復(fù)診，以為吃了專家開的藥就沒事了 ? 專業(yè)人員對(duì)該患者如果早期管理、干預(yù)，控制尿蛋白、降低血壓 ,完全可以控制病情發(fā)展 藥學(xué)咨詢 ? 咨詢 征求意見 ? 藥學(xué)咨詢 向藥師征求與藥品或藥物治療有關(guān)的指導(dǎo)性建議 ,取得幫助 ? 咨詢室（窗口） 接受咨詢的地方 ? 又稱 :“藥物咨詢” 、“用藥咨詢” 、“用藥指導(dǎo)” ? 對(duì)病人（消費(fèi)者）最好能做到用非專業(yè)化的語言提供藥物信息 ? 臨床藥學(xué)工作的形式之一 對(duì)象與要求 ? 咨詢服務(wù)對(duì)象 — 醫(yī)療技術(shù)人員 — 親朋好友 — 患者或消費(fèi)者 — 社會(huì)公眾 — 政府 ? 咨詢藥師的知識(shí)要求 — 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、人體、管理 — 社會(huì)、人文 — 相關(guān)知識(shí)、技能 — 溝通技能 咨詢的基本理念 ? 要站在關(guān)心患者的角度，不斷改進(jìn)和提高調(diào)劑質(zhì)量。 遇到不良反應(yīng)怎么辦 （ 3） ?女性病人，因子宮內(nèi)膜異位癥，注射達(dá)菲林（曲普瑞林）后出現(xiàn)皮疹，服用抗過敏藥后緩解。 ? 注意藥物的給藥間隔及給藥次數(shù)。 ? 靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。 合理使用藥物相關(guān)建議 ? 建議臨床醫(yī)師使用藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。 合理使用藥物相關(guān)建議 ? 近年來，國家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)克林霉素注射劑、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射劑等抗菌藥物的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng) /事件進(jìn)行了通報(bào)，通過對(duì)國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)評(píng)價(jià)中心數(shù)據(jù)庫分析顯示，不合理用藥問題已經(jīng)是引起嚴(yán)重不良事件的主要原因。另外可加入補(bǔ)液中靜脈滴注。難治性或嚴(yán)重感染可增加劑量至 4g/d 。 。 :說明書上提示：有可能引起休克，故應(yīng)仔細(xì)問診。 處方 12：男 年齡： 80Y， 社區(qū)獲得性肺炎 ,過敏體質(zhì) 阿奇霉素 250mgx12 500mg 靜脈滴注 bid 5%葡萄糖 100mlx6 100ml 靜脈滴注 bid 頭孢美唑鈉 1gx6 2g 靜脈滴注 ,tid 注射用水 100mlX6 200ml 靜脈滴注 tid ,社區(qū)獲得性肺炎 :,1次 /d,至少 2天 ,繼之改為口服 ,710天一療程。但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每 100ml溶液中加入 4%碳酸氫鈉 1ml。劑量偏小。 ，以后每 12小時(shí)或 24小時(shí)再服用 ，或每 6小時(shí)服用50mg。 6～ 8小時(shí)，應(yīng) 75ug po bidqid； 。 。 2種抗菌藥物 。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。 :阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。 處方 8 : 男 10Y 急性扁桃體炎 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素鈉 640萬 u 320萬 u 靜脈滴注 ,qd（先皮試） 阿莫西林克拉維酸鉀分散片 625mg 8片 ：po,625mg， bid 泛昔洛韋片 300mg 2片， po,150mg， bid ，其療效取決于血藥濃度大于 MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于 MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的 40~50%，可達(dá)滿意殺菌效果。 4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天 ~ (分 24次 )即可。 處方 7:男 20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下： ?依替米星 ?％生理鹽水 100ml bid ivgtt 連用 5天 ?克林霉素 ?5％ GS 500ml qd ivgtt 連用 5天 存在 5個(gè)問題 1．選藥不合理：該手術(shù)為 Ⅰ 類切口，注意術(shù)中無菌操作 ,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加 ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。 2藥競爭 ,易導(dǎo)致毒、副作用增加。 處方 6：女 老年 病情及診斷：房顫、高脂血癥 ? 華法林鈉 [*80] 10mg qd 80片 ? 氟伐他汀 [40mg*7] 40mg qd 28片 ? 普羅帕酮 [50mg*100] 100mg qd 100片 存在 3個(gè)問題 INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）正常范圍 2— 3，現(xiàn)監(jiān)測不穩(wěn)定升高，有出血傾向：皮膚有青紫，鼻出血一次 1. 氟伐他汀是細(xì)胞色素 P450 （ CYP2C9）的抑制劑。 處方 5：男 40歲 病情及診斷：青光眼、 DM、結(jié)膜炎 ?噻嗎絡(luò)爾滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼 ?利巴韋林滴眼液 [% 10ml] 2支 q8h 滴眼 存在 5個(gè)問題 1．噻嗎洛爾點(diǎn)眼后 20min起效 1—2小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù) 24h。 ４．可選擇扶他林乳膏劑局部外涂痛處，減少全身性副作用。 ３．雙氯芬酸鈉緩釋片 75mg每日一次即可。 （２）二聯(lián)抗幽門螺桿菌藥 克拉霉素 tid + 阿莫西林 qid （３）胃黏膜保護(hù)劑 枸櫞酸鉍鉀 果膠鉍膠囊 50mg tid， 療程 6—8周。 處方 4：女 70 病情及診斷：骨性關(guān)節(jié)炎、消化性潰瘍（初發(fā)） ? 枸櫞酸鉍雷尼替丁 [*6] Bid 24粒 ? 雙氯芬酸緩釋片 [75mg*10] 痛時(shí) 75mg Bid 30片 ? 氨基葡萄糖膠囊 [*42] tid 42粒 存在５個(gè)問題 1．枸櫞酸鉍雷尼替丁作為消化性潰瘍的維持治療尚可。 ５． 重組人 紅細(xì)胞生成素只有貧血時(shí)使用，當(dāng) Hgb（血紅蛋白）高于 12g/L 時(shí) 易出現(xiàn)意外 。不應(yīng)作為營養(yǎng)藥使用。 處方 3：女 40歲 病情及診斷： 乳腺癌術(shù)后化療 ?胸腺肽 α1 5mg*10 5mg qd 肌內(nèi)注 ?人血白蛋白 [50ml/*4] 25g qod 靜脈注射 ?重組人紅細(xì)胞生成素 3000U*3支 3000U 3次 /周皮下注射 存在 5個(gè)問題 １．胸腺肽是細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，惡性腫瘤輔助治療．該患者用藥指證不明確（效果不十分確切）。 3．老年男性 50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。 處方 2：男 ８５歲 病情及診斷： 急性胃炎、心律失常 ? 左氧氟沙星片 [*12] qd ? 磷酸鋁凝膠 [20g*4] 20g tid ? 阿托品片 [*20] tid ? 普羅帕酮片 [50mg*100] 100mg tid 存在 4個(gè)問題 1．氧氟沙星片 服用方法為 一次 一日 2次 對(duì)于老年人一日一次 ， 可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。 ，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。患者為司機(jī)，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。 /克拉維酸屬時(shí)間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍 MIC的維持時(shí)間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（ q8h）。 “左克”用法不清 “左克”規(guī)格不清 青霉素沒有皮試結(jié)果 1青霉素給藥次數(shù)不合理 處方 1：男 年齡： 23 單位：汽車運(yùn)輸公司 病情及診斷： 上感、咳嗽、痰多 ? 阿莫西林 /克拉維酸鉀 [*6] ? 復(fù)方氨酚烷胺 20片 2粒 /tid ? 復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在 6個(gè)問題 ，又無合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。在糖中易水解。 拜阿期匹林： 100mg,. 抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng) ? 不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選一、二代頭孢或頭孢曲松，選擇三代頭孢立肖均不合理，預(yù)防性感染選悉能（抑菌劑）不合理，立肖均與悉能聯(lián)用無指征，且悉能為氨基糖甘類抗生素，增加患者的腎毒性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素鈣、拜阿期匹林增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 x線片顯示，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，腰椎退行性病變。奧西康屬無適應(yīng)癥用藥，患者無胃不適的表現(xiàn)，病歷中無任何胃不適的記載。 抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng) ? 患者在工作時(shí)左手食指不慎被斧頭劃傷，當(dāng)時(shí)出血，左手中指活動(dòng)受限，急診就診于我院，門診行清創(chuàng)左手食指肌腱吻合術(shù)，手術(shù)順利。查閱 《 400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表 》 提示：兩藥不宜配伍。 adverse drug event的縮寫，即藥物不良事件。 患者先輸入慶大霉素注射液，然后接著輸入注射用頭孢哌酮，當(dāng)?shù)稳爰s 150ml時(shí)，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。 醫(yī)囑： 注射用頭孢哌酮 2g+5%葡萄糖注射液 250mlqd,iv。 不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：衛(wèi)生部明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物嚴(yán)禁作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：本藥屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染用藥，宜選擇殺菌劑。供靜脈滴注者，取 1g~2g頭孢哌酮溶解于 100ml~200ml葡萄糖氯化鈉注射液或其他稀釋液中，最后藥物濃度為5mg/ml~25mg/ml。在開始輸液 3分鐘， 5ml時(shí)，患者氣喘明顯，呼吸困難，最終因多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。診斷慢支并肺部感染，肺心病。 抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng) ? 患者 55歲女性， 55kg， 2022年 2月 20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林 1w,（ 2粒， bid ,po）無效來院就診。 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺手術(shù)） 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥） 抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng) 某科室為預(yù)防患者術(shù)后感染，醫(yī)囑用法用量為： 注射用頭孢