【正文】 ?⑷ 2g+20ml →+→+→ +→ 取 。 ?⑵+→+→+→ +→ 取 。 ?用藥品本身做皮試。 ?青霉素遲發(fā)過(guò)敏或皮試陽(yáng)性，盡量選用頭孢 4代。 ?按藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定是否做皮試。 頭孢菌素類(lèi)皮試方法 ?注意 ： ?既往應(yīng)用青霉素、頭孢菌素，無(wú)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏史者，應(yīng)用頭孢類(lèi)不用皮試。而且青霉素酶本身也可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。 嚴(yán)重的喉頭水腫易引起窒息，應(yīng)考慮吸氧、及早做氣管切開(kāi)術(shù)。皮試前應(yīng)準(zhǔn)備必要的急救藥物和急救設(shè)備。有時(shí)雖皮膚局部呈陰性反應(yīng)，但患者有胸悶、頭暈、哮喘、皮膚瘙癢等癥狀出現(xiàn)，也不應(yīng)使用該藥物。 青霉素皮試液在制劑室配制或在注射室配制均宜有兩人合作配制，互相督促，以防差錯(cuò)。 ?青霉素皮試液如由注射室臨時(shí)配制，應(yīng)注意以下情況： ①配制青霉素皮試液時(shí)，有數(shù)次反復(fù)稀釋?zhuān)瑧?yīng)防止污染。 ? 青霉素皮試液最好由醫(yī)院制劑室配制，便于無(wú)菌操作，配制時(shí)也可擴(kuò)大容器 (不一定用 lml注射器配制 )因溶器太小，濃度太高，可能影響濃度的準(zhǔn)確性。據(jù)藥敏調(diào)整用藥。 【 首選 】 哌拉 +甲硝唑；氨芐 /舒巴坦；三嗪或哌酮＋甲硝唑；氟喹諾酮類(lèi) +甲硝唑 【 可選 】 呋辛＋甲硝唑；哌酮 /舒巴坦；替卡 /棒酸，哌拉 /三唑巴坦；氨曲南＋甲硝唑；頭霉素類(lèi)；碳青霉烯類(lèi)（多重耐藥者）。 ? 【 療程 】 3d。 ? 【 首選 】 輕癥對(duì)癥治療，重癥加用氟喹諾酮類(lèi)。 ? 【 療程 】 10～ 14d。 ? 【 首選 】 甲硝唑； （排除艱難梭菌后選擇：氟唑諾酮類(lèi) ） ? 【 可選 】 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素（口服。 ? （患者腹瀉在醫(yī)院獲得，或近期有應(yīng)用廣譜抗生素史）。 ? 【 可選 】 SMZTMP，呋喃唑酮，磷霉素，多西環(huán)素，頭孢一、二代口服制劑。 ? 【 致病菌 】 大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門(mén)菌屬 最常見(jiàn)，其次有空腸彎曲桿、霍亂弧菌及 ELTOR霍亂弧菌菌、金葡菌、輪狀病毒、腸型腺病毒、諾瓦克樣病毒等。⑤餐飲業(yè)服務(wù)人員、幼兒教師、醫(yī)務(wù)人員、食品生產(chǎn)者等易導(dǎo)致腹瀉傳播和流行的患者。 ④ 輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 ?四、消化系統(tǒng)感染 ? 【 治療原則 】 ① 病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。 丁胺卡那 ， 頭孢他定 177。 反復(fù)發(fā)作 同上，綠膿桿菌，真菌，克雷伯菌屬。 病原 首選 可選 首次發(fā)作 大腸桿菌，奇異變形桿菌等，腸球菌屬，腐生葡萄球菌。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需 4～ 6周。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌和尿的革蘭染色經(jīng)驗(yàn)給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。若治療期間菌尿持續(xù)存在或復(fù)發(fā)感染，提示細(xì)菌已耐藥，應(yīng)更換抗菌藥物。 ?【 備注 】 ?短程治療后復(fù)發(fā)的病人應(yīng)再治療 2周， 2周治療后再?gòu)?fù)發(fā)的病人應(yīng)延長(zhǎng)治療 4～ 6周。 MRS；萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古 真菌感染 ：氟康唑或伊曲康唑，必要時(shí)予兩性霉素 B 往往有伴隨情況：尿路結(jié)石、反流、腫瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、免疫功能低下、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管以及特殊人群如兒童、老年、孕婦等。 綠膿桿菌 ：他定或哌酮、哌拉 /三唑巴坦、環(huán)丙沙星，或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)； 腸球菌 ：氨芐或哌拉或頭孢硫脒；無(wú)效者用萬(wàn)古或替考拉寧；也可試用妥因或磷霉素。用于青霉素過(guò)敏者及病情較重或疑為耐藥菌者、醫(yī)院獲得者）， 苯唑或氯唑（疑為葡萄球菌屬者） 病原 首選 可選 大腸桿菌（ 30～50%）變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬等其他革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腐生葡球菌等 常規(guī) ：氨芐 /舒巴坦或阿莫 /棒酸；或噻肟、曲松等頭三。 病原 首選 可選 兒童尿路感染 大腸桿菌， 醫(yī)院獲得者尚可為腸球菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌等 社區(qū)獲得 ： 阿莫或哌拉 ， 病情較重或耐藥菌者 ： 氨芐 /舒巴坦或阿莫 /棒酸 ?；?癥狀出現(xiàn)時(shí)服 SMZTMP 2片，或性交后服 1片。 阿齊（ 1g,服） 177。 多西環(huán)素（ ， bid po 7d）＋曲松 （ ,單劑，im）。若當(dāng)?shù)貙?duì) SMZTMP耐藥 ≥20％，或?qū)前匪庍^(guò)敏，可選環(huán)丙或左氧氟 妊娠期尿路感染 大腸桿菌；肺炎桿菌；腸桿菌屬 初發(fā)： 阿莫或氨芐 口服 。 ? ③ .對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌和尿的革蘭染色經(jīng)驗(yàn)給藥； ? ②初發(fā)患者，宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物。 ≥105／ ml，且為同一種細(xì)菌 ? 疑診 : 、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，可 疑為尿路感染 ≥ 102／ ml，為常見(jiàn)致病菌， 擬診尿路感染 藥敏試驗(yàn) 結(jié)果回報(bào) 常用的 藥物 主要是革蘭 陰性桿菌 留取清潔 中段尿 調(diào)整用藥 藥物選用原則 經(jīng)驗(yàn)性治療 細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) ? 經(jīng)驗(yàn)性治療 －估計(jì)責(zé)任病原體 －估計(jì)病原體耐藥性（參考代表性資料 /依照地方性資料） ? 目標(biāo)性治療 －明確責(zé)任病原體 －根據(jù)藥敏報(bào)告和藥物特性 ? 最常見(jiàn)的病原菌： 腸道革蘭陰性桿菌 ? 大腸埃希菌（ 70％） ? 變形桿菌 ? 克雷白桿菌 ? 不動(dòng)桿菌 ? 其他 ? 腸球菌 ? 葡萄球菌 ? 真菌（ 多見(jiàn)于糖尿病和免疫缺陷者） ? 支原體、衣原體、病毒 ? 病原菌分布隨尿路感染不同類(lèi)型而不同 – 綠膿桿菌－尿路器械檢查后 – 變形桿菌、克雷白桿菌－尿路結(jié)石者 – 凝固酶陰性葡萄球菌－性生活活躍婦女 ? 厭氧菌罕見(jiàn)，偶可見(jiàn)于復(fù)雜性 UTI 8643 3 0102030405060708090單純尿感大腸桿菌腐葡菌克雷伯菌奇異變形腸桿菌屬檸檬酸菌屬腸球菌屬其他JAMA,1999。 大環(huán)內(nèi)酯。 大環(huán)內(nèi)酯； 阿莫 /棒酸 177。 輕癥或不典型 ： 阿莫（ po ） +多西環(huán)素。 輕癥或不典型 ：羅紅、阿齊、克拉等；或阿莫 +羅紅 中度或不典型 ：青霉素 +羅紅或阿齊 (靜滴 ) 重癥 ：呋辛、曲松，無(wú)改善加用大環(huán)內(nèi)酯。 輕癥 ：克洛、妥侖、呋辛酯、泊肟酯），大環(huán) 中度或典型肺炎 ：青霉素。 【 療程 】 10~14天 兒童肺炎 疾病 病原 首選 可選 4個(gè)月～ 5歲 呼吸道合胞病毒等，肺炎球菌，流感桿菌，支原體，金葡菌（罕見(jiàn)），結(jié)核桿菌等。 大環(huán)內(nèi)酯 典型肺炎球菌肺炎 ：PC 高熱及重癥可選 氨芐 /舒巴坦，阿莫 /棒酸，頭孢二代、三代其他品種 177。 氨芐或阿莫 177。 輕癥 ：哌拉或呋辛； 重癥 ： 曲松或噻肟。 氨基糖苷類(lèi)（針對(duì) G桿菌）；氟喹諾酮類(lèi)（成人）＋甲硝唑或克林霉素（頭孢過(guò)敏者）。 阿莫 /棒酸，氨芐 /舒巴坦；克林＋氨基糖苷類(lèi)（頭孢過(guò)敏， 6歲以上）苯唑或氯唑 (葡萄球菌 ) 萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古 177。 ? ⑦ 加強(qiáng)全身支持治療 ，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充能量 和蛋白，必要時(shí)可多次間斷給予輸血 病原 首選 可選 急性膿胸 肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌 頭孢唑啉或頭孢呋辛 177。 總療程3～ 6周。 ? ⑤ 給藥劑量要足夠充分，療程宜長(zhǎng)。可胸腔內(nèi)注入抗生素或溶纖維素藥物如胰蛋白酶、鏈激酶、脫氧核糖核酸酶）。 ? ②按治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 氨基糖苷類(lèi)；阿莫西林 /棒酸；哌拉西林 /三唑巴坦；碳青霉烯類(lèi)。 內(nèi)科治療 3月以上膿腔無(wú)縮小或合并膿胸、支氣管胸膜瘺者需外科治療 痰無(wú)臭味 肺炎球菌，葡萄球菌屬，肺炎桿菌，厭氧菌，腸桿菌科菌，鏈球菌 頭孢唑啉 177。 ?③ 抗菌藥物總療程 6～ 10周 ， 或直至臨床癥狀完全消失 ， X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止 。 丁胺卡那，頭孢三代 +克林，哌拉 /三唑巴坦，哌酮 /舒巴坦；頭霉素類(lèi)；碳青霉烯類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi) +克林或甲硝唑；莫西沙星；氨基糖苷類(lèi) +甲硝唑 ?【 治療原則 】 ?① 保持膿液引流通暢至關(guān)重要 。 ★ HAP的嚴(yán)重度 是經(jīng)驗(yàn)性用藥的重要依據(jù)。 一旦明確病原菌，即降級(jí)進(jìn)行目標(biāo)治療， 減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的壓力，提高效益 成本比 ★ 初始經(jīng)驗(yàn)性治療 是影響 HAP預(yù)后最重要的因素。 對(duì)病區(qū)和 ICU中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，在未獲細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)， 起始就應(yīng)用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。 針對(duì) MRSA：萬(wàn)古 177。 【 可選 】 常規(guī) 3天效果不佳 ：吡肟或哌酮 /舒巴坦 +丁胺；或碳青霉烯類(lèi)。氨基糖苷類(lèi)不能用者，可用環(huán)丙代替。 【 首選 】 常規(guī) ：（他啶或哌拉 /三唑巴坦） 177。 氨曲南（青霉素過(guò)敏或厭氧菌感染者）；哌拉或哌拉 /三唑巴坦 177。 氨基糖苷類(lèi)。 氨基糖；或氨芐 /舒巴坦，或阿莫 /棒酸。 以上 1?4項(xiàng)任一項(xiàng)加第 6項(xiàng)， 并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、 ARDS等疾病者，可臨床診斷 HAP 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì) 1999年制定 ★ 輕、中度 HAP： 一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?≤ 5天；機(jī)械通氣 ≤ 4天），無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯器官功能障礙 ★ 重度 HAP： 晚發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有 明顯器官功能障礙 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì) 1999年制定 ① 輕、中癥 HAP，無(wú)危險(xiǎn)因素 【 致病菌 】 腸桿菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感桿菌，綠膿桿菌，不動(dòng)桿菌，厭氧菌。 全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地： 20222022年 100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率 %→% ， HAP則%→% ? 多為內(nèi)源性菌、耐藥菌或混合菌，有時(shí)機(jī)會(huì)菌 ? G桿菌占首位 (半數(shù)以上 )，銅綠、不動(dòng)、肺克、腸桿菌屬 (陰溝腸 )、大腸及其它腸桿菌科，沙雷、嗜麥芽 ? G+球菌主要為金葡菌、表葡菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，近年增多 。 ★ 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 (VAP)指氣管插管 (切開(kāi) )機(jī)械通氣 4872h后至撤機(jī)拔管后 48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥 HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按 VAP處理。而病人出院時(shí)正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮 HAP。 ?院內(nèi)肺炎 ★ HAP指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院 48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。 ?致病菌 ： A組 +綠膿桿菌。 ?可選 ：阿莫 /棒酸（復(fù)合制劑） +大環(huán)內(nèi)酯；厄他培南 +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 ?致病菌 ： 肺炎球菌、陰性桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、流感桿菌、金葡菌等。 【 療程 】 同 ② ?嚴(yán)重全身感染 (Severe sepsis) ? Sepsis伴有 ?器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象 ?代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥 ?意識(shí)障礙； ?呼吸頻率 ≥30次 /分； ? PaO2＜ 60，氧合指數(shù)＜ 300，需機(jī)械通氣； ?收縮壓＜ 90mmHg； ?并發(fā)膿毒性休克； ?胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50%以上。 ? 合并厭氧菌感染：頭孢三代復(fù)合制劑 177。大環(huán)內(nèi)酯。） 【 致