【正文】 的維持治療尚可。 處方 5：男 40歲 病情及診斷：青光眼、 DM、結(jié)膜炎 ?噻嗎絡爾滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼 ?利巴韋林滴眼液 [% 10ml] 2支 q8h 滴眼 存在 5個問題 1．噻嗎洛爾點眼后 20min起效 1—2小時達最大效應，持續(xù) 24h。 4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應用每天 ~ (分 24次 )即可。 2種抗菌藥物 。劑量偏小。 。 合理使用藥物相關建議 ? 建議臨床醫(yī)師使用藥物時，嚴格掌握適應癥，用藥前詳細詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。檢查發(fā)現(xiàn)腎功能已完全損壞，到了尿毒癥晚期，要靠透析來維持生命 ? 詢問病史發(fā)現(xiàn)，這些年一直在藥店買藥，吃著 10年前醫(yī)生開的藥片，而且維持同一劑量，一直未復診，也不知道自己的血壓情況和腎功能的病變進展 ? 10年中未復診，以為吃了專家開的藥就沒事了 ? 專業(yè)人員對該患者如果早期管理、干預，控制尿蛋白、降低血壓 ,完全可以控制病情發(fā)展 藥學咨詢 ? 咨詢 征求意見 ? 藥學咨詢 向藥師征求與藥品或藥物治療有關的指導性建議 ,取得幫助 ? 咨詢室（窗口） 接受咨詢的地方 ? 又稱 :“藥物咨詢” 、“用藥咨詢” 、“用藥指導” ? 對病人（消費者）最好能做到用非專業(yè)化的語言提供藥物信息 ? 臨床藥學工作的形式之一 對象與要求 ? 咨詢服務對象 — 醫(yī)療技術人員 — 親朋好友 — 患者或消費者 — 社會公眾 — 政府 ? 咨詢藥師的知識要求 — 藥學、醫(yī)學、人體、管理 — 社會、人文 — 相關知識、技能 — 溝通技能 咨詢的基本理念 ? 要站在關心患者的角度，不斷改進和提高調(diào)劑質(zhì)量。 ? 處方記載的事項不是絕對的，應用懷疑的視點來讀。 ? 以最好的精神狀態(tài)投入工作，和患者接觸中努力做到自我調(diào)節(jié)。 ? 不用能引起患者不信任、不安的曖昧的回答。 咨詢的意義 ? 提高患者對藥物治療方案或具體藥品的理解 ? 指導（教會）患者正確使用藥品和應注意的事項 ? 提高治療信心 ,減少疑慮 ,提高依從性（順從性，順應性） ? 對患者的治療提出建議 ? 普及健康知識，尤其是藥品使用層面的知識 ? 給患者提供力所能及的幫助 ? 讓公眾了解藥師的職業(yè)價值 ? 改善醫(yī)院服務 咨詢藥師的基本要求 ? 應自覺保護工作中接觸到的患者隱私。 遇到不良反應怎么辦 （ 3） ?女性病人，因子宮內(nèi)膜異位癥，注射達菲林（曲普瑞林）后出現(xiàn)皮疹，服用抗過敏藥后緩解。 合理使用藥物相關建議 ? 近年來，國家食品藥品監(jiān)督管理局對克林霉素注射劑、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射劑等抗菌藥物的嚴重藥品不良反應 /事件進行了通報，通過對國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應評價中心數(shù)據(jù)庫分析顯示，不合理用藥問題已經(jīng)是引起嚴重不良事件的主要原因。 :說明書上提示：有可能引起休克，故應仔細問診。 ，以后每 12小時或 24小時再服用 ，或每 6小時服用50mg。嚴重感染時，劑量可加倍。 處方 7:男 20歲，行左手中指屈肌松解術，術后處方如下： ?依替米星 ?％生理鹽水 100ml bid ivgtt 連用 5天 ?克林霉素 ?5％ GS 500ml qd ivgtt 連用 5天 存在 5個問題 1．選藥不合理：該手術為 Ⅰ 類切口，注意術中無菌操作 ,可不用抗菌藥物預防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加 ADR發(fā)生機會。 ４．可選擇扶他林乳膏劑局部外涂痛處，減少全身性副作用。 ５． 重組人 紅細胞生成素只有貧血時使用，當 Hgb（血紅蛋白）高于 12g/L 時 易出現(xiàn)意外 。 處方 2：男 ８５歲 病情及診斷： 急性胃炎、心律失常 ? 左氧氟沙星片 [*12] qd ? 磷酸鋁凝膠 [20g*4] 20g tid ? 阿托品片 [*20] tid ? 普羅帕酮片 [50mg*100] 100mg tid 存在 4個問題 1．氧氟沙星片 服用方法為 一次 一日 2次 對于老年人一日一次 ， 可增強腎臟的負擔。 “左克”用法不清 “左克”規(guī)格不清 青霉素沒有皮試結(jié)果 1青霉素給藥次數(shù)不合理 處方 1：男 年齡： 23 單位：汽車運輸公司 病情及診斷： 上感、咳嗽、痰多 ? 阿莫西林 /克拉維酸鉀 [*6] ? 復方氨酚烷胺 20片 2粒 /tid ? 復方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在 6個問題 ，又無合并細菌感染，不應選擇抗菌藥物。奧西康屬無適應癥用藥，患者無胃不適的表現(xiàn)，病歷中無任何胃不適的記載。 患者先輸入慶大霉素注射液，然后接著輸入注射用頭孢哌酮，當?shù)稳爰s 150ml時，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。供靜脈滴注者，取 1g~2g頭孢哌酮溶解于 100ml~200ml葡萄糖氯化鈉注射液或其他稀釋液中，最后藥物濃度為5mg/ml~25mg/ml。 常見手術預防用抗菌藥物表 手術名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺手術） 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術 第一代頭孢菌素 常見手術預防用抗菌藥物表 手術名稱 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術 第一、二代頭孢菌素 常見手術預防用抗菌藥物表 手術名稱 抗菌藥物選擇 泌尿外科手術 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術 第一代頭孢菌素 應用人工植入物的骨科手術 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥） 抗菌藥物不合理用藥處方點評 某科室為預防患者術后感染，醫(yī)囑用法用量為： 注射用頭孢呋辛鈉： 3g，一次靜點。 ? 不合理用藥處方點評：胺碘酮注射劑的溶媒應選擇 5%葡萄糖，如果選用了生理鹽水，溶液的外觀雖然沒有改變，但是其 PH值和含量都會下降，從而增加不良反應的發(fā)生，并且使治療效果下降。 不合理用藥處方點評：已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。 特殊人群禁用 妊娠 13周高血壓患者使用硝苯地平控釋片： 不合理用藥處方點評：該藥懷孕 20周以內(nèi)的孕婦禁用。 用法用量不適宜 % 氯化鈉注射液 250ml+奧西康（注射用奧美拉唑鈉）40mg。 配伍禁忌 丹參酮磺酸鈉 +依替米星注射液： 某科室：兩組液體： A組：依替米星 +生理鹽水 250ml B組：丹參酮磺酸鈉 +豐海能 出現(xiàn)問題：在 B組開始輸液 20ml左右后，輸液管路中有橙紅色結(jié)晶析出。臨床曾有將其溶于 250ml生理鹽水中，靜脈滴注。舌下給藥 23分鐘起效， 5分鐘達最大效應。 臨床診斷書寫不全或不規(guī)范，如 。 不規(guī)范處方 ? （一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的； ? （二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； ? （三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； ? （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； ? （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； 不規(guī)范處方 ? （六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； ? （七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； ? （八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的； ? （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； ? （十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； 不規(guī)范處方 ? （十一）單張門急診處方超過五種藥品的； ? （十二）無特殊情況下，門診處方超過 7日用量，急診處方超過 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的； ? （十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的； ? （十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 。 藥分應用 —— 醫(yī)院篇 臨床藥學 一、 查房（藥師下臨床） ： 分析處方 +合 理用藥！ 虛心學習?。?！ 二、 ADR（藥學情報室） ： 認真輸入，和其他人員搞好關系 三、 TDM（血藥濃度監(jiān)測室） ： 判斷需要監(jiān)測的藥物，并且會使用相關儀器 建立必要的處方核對制度 ? 一、取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑核對工作。 處 方 書 寫 調(diào)劑業(yè)務和處方管理 調(diào)劑業(yè)務和處方管理 調(diào)劑 （ dispensing） ?又稱處方調(diào)配，包括收方、審查處方、調(diào)配藥劑或取出藥品、核對處方與藥劑、將藥劑發(fā)給病人（或病區(qū)醫(yī)護人員）、交代和答復詢問的全過程。 ， （口服）可省略。 ，按各藥所起作用的主次順序書寫 主藥 ：起主要作用的藥物。 ： 一般用中文或英文。 （ 4） 服用法 （ 標記 ） ：即用藥方法 。 醫(yī)師處方 ：處方是醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要開寫給藥房要求配方和發(fā)藥的藥單，也是患者取藥的憑證。 （二）意義 處方具有法律上、經(jīng)濟上、技術上的意義，一旦出現(xiàn)用藥差錯事故時，處方可做為法律憑證，追究責任。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第七章 第 58條 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴重的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令改正、通報批評，給予警告 。 新增 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第六章，第 47條 未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第四章 第 28條 醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。最小包裝為20粒 /板。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第四章 第 21條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署 《 知情同意書 》 。 因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況外。 第三章 第 11條 醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。 第二章，第 6條 （四） 藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可以用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”等。 （ 3）適當?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌癥、發(fā)生不良反應的可能性最小、患者能接受該藥。 ? ⑥幫助公眾提高健康意識。） ? ①用藥周期長的慢性病患者； ? ②患多種疾病，用藥種類多者； ? ③特殊人群：特殊體質(zhì)、肝腎功能不全、血液透析、小兒、老人、妊娠及哺乳期婦女等。 藥學服務的主要實施內(nèi)容包括 ① 把醫(yī)療、藥學、 護理 有機地結(jié)合在 起，讓醫(yī)師、藥師、 護士 齊心協(xié)力，共同承擔醫(yī)