【正文】 社 區(qū) 藥 學(xué) 服 務(wù) 總 論 攀枝花市中心醫(yī)院藥學(xué)部 ?藥學(xué)服務(wù)概述 ?合理處方的標(biāo)準(zhǔn) ?調(diào)劑業(yè)務(wù)和處方管理 ?藥物咨詢 ?藥學(xué)服務(wù)（ pharmaceutica1 sevice）是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，與傳統(tǒng)的藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)（供應(yīng)、調(diào)劑）有極大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)于 1990年由美國(guó)學(xué)者倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜性，改善和提高人類生活質(zhì)量。 ?藥學(xué)服務(wù)最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”。所謂服務(wù)，即不以實(shí)物形式，而以提供信息和知識(shí)的形式滿足患者在藥物治療上的特殊需要。藥學(xué)服務(wù)中的“服務(wù)”不同于一般行為上的功能。它包含的是 個(gè)群體（藥師）對(duì)另 個(gè)群體（患者）的關(guān)懷和責(zé)任，由于這種服務(wù)與藥物有關(guān)，其服務(wù)應(yīng)涉及全社會(huì)所使用藥物的患者，包括住院、社區(qū)和家庭患者。 ?因此，藥學(xué)服務(wù)具有很強(qiáng)的社會(huì)屬性。藥學(xué)服務(wù)的社會(huì)屬性還表現(xiàn)在不僅服務(wù)于治療性用藥，而且還要服務(wù)于預(yù)防性用藥、保健性用藥。 ?藥學(xué)服務(wù)在完成傳統(tǒng)的處方調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、藥品供應(yīng)外，更是一種更高層次的臨床實(shí)踐，并非在實(shí)驗(yàn)室、辦公室、教室能得以完成，必須在患者藥物治療全程中實(shí)施并獲得效果，涵蓋患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案與劑量調(diào)整、不良反應(yīng)規(guī)避、疾病防治和公眾的健康教育等全程。其主要包括三個(gè)組成部分： ?（ 1）藥學(xué)監(jiān)護(hù)（ pharmaceutica1 care） 即以患者為中心，藥師在參與藥物治療中，負(fù)責(zé)患者與用藥相關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。監(jiān)護(hù)需要設(shè)計(jì)和尋覓多個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，藥師應(yīng)從專業(yè)觀點(diǎn)闡述患者的藥學(xué)需求；權(quán)衡利弊，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃是藥師為個(gè)體患者制定的 個(gè)或多個(gè)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，包括藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)、期望結(jié)果、為達(dá)結(jié)果而采取的藥學(xué)干預(yù)措施。 ?藥學(xué)干預(yù)（ pharmacists intervention） 即對(duì)醫(yī)師處方的規(guī)范性和適宜性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其一是依據(jù) 2022年 5月 衛(wèi)生部 頒布施行的 《 處方管理辦法 》 ，對(duì)處方的規(guī)范性（前記、正文、后記的完整性）逐項(xiàng)檢查；同時(shí)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審查和抽樣評(píng)價(jià)。其二依據(jù)《 中國(guó)國(guó)家處方集 》 （ 2022年版）、 《 中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知 》 （ 2022年版）、 《 臨床診療指南 》 和治療路徑等 ?對(duì)長(zhǎng)期藥物治療方案的合理性進(jìn)行干預(yù)，對(duì)處方的適宜性（診斷與用藥）、安全性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行干預(yù)，對(duì)藥品用量、用法、療程、不良反應(yīng)、禁忌證、有害的藥物相互作用和配伍禁忌等進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與醫(yī)師溝通，及時(shí)調(diào)整用藥方案。 ?（ 3）藥學(xué)咨詢（ pharmaceutica1 consu1ting） 承接患者和醫(yī)護(hù)人員有關(guān)用藥的咨詢，解答與用藥相關(guān)的各種問(wèn)題，普及用藥常識(shí)。 藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容 ?藥學(xué)服務(wù)是一種實(shí)踐，不僅僅只停留在理論上，同時(shí)必須在患者治療過(guò)程中實(shí)施并獲得效果。不管是預(yù)防性的、治療性的或恢復(fù)性的，無(wú)論是在醫(yī)院藥房還是社區(qū)藥房，無(wú)論是住院患者還是門(mén)診患者、急診患者，藥學(xué)服務(wù)要直接面向需要服務(wù)的患者，滲透于醫(yī)療保健行為的方方面面和日常工作中。 藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容包括 ① 把醫(yī)療、藥學(xué)、 護(hù)理 有機(jī)地結(jié)合在 起，讓醫(yī)師、藥師、 護(hù)士 齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任 ②既為患者個(gè)人服務(wù)，又為整個(gè)社會(huì)公眾健康教育服務(wù) ③積極參與疾病的預(yù)防、治療和保健 ④指導(dǎo)、幫助患者合理使用藥物 ⑤協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定和實(shí)施藥物治療方案 ⑥定期對(duì)藥物的使用和管理進(jìn)行科學(xué)評(píng)估 藥學(xué)服務(wù)的具體工作 ?① 處方調(diào)劑：藥師直接面向患者的工作崗位；是對(duì)藥物治療最基礎(chǔ)的保證；是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容。 ?②參與臨床藥物治療。 ?③治療藥物監(jiān)測(cè)。 ?④藥物利用的研究與評(píng)價(jià)。 ?⑤藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告。 ?⑦對(duì)患者進(jìn)行健康教育。 藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象 ? （ 1）服務(wù)的對(duì)象包括： 患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生工作者、藥品消費(fèi)者、健康人群（廣大公眾）。 ? （ 2）藥學(xué)服務(wù)的重要人群： （有慢性疾病、多種疾病等特殊人群。） ? ①用藥周期長(zhǎng)的慢性病患者； ? ②患多種疾病，用藥種類多者； ? ③特殊人群：特殊體質(zhì)、肝腎功能不全、血液透析、小兒、老人、妊娠及哺乳期婦女等。 ? ④用藥效果不佳，需重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量者。 ? ⑤用藥易出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者 ? ⑥用特殊劑型、特殊給藥途徑、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理藥物治療窗窄需做監(jiān)測(cè)者。 藥學(xué)服務(wù)的效果 ? （ 1）治療學(xué)效果 ? ①改善病情或癥狀：如疼痛、發(fā)熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。 ? ②減少和降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率等。 ? ③縮短住院時(shí)間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。 ? ④提高治療依從性，幫助患者按時(shí)、按量、按療程使用藥物。 ? ⑤指導(dǎo)藥品按照正確的使用方法應(yīng)用。 ? ⑥幫助公眾提高健康意識(shí)。 ? （ 2）安全性效果 ? 預(yù)防藥品不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理減少藥源性疾病發(fā)生。 ? （ 3）經(jīng)濟(jì)學(xué)效果 ? 節(jié)約治療費(fèi)用，提高治療效益 /費(fèi)用的比值。 藥學(xué)服務(wù)溝通的意義與技巧 ? 溝通的意義： ? ①使患者獲得有關(guān)用藥的指導(dǎo)，同時(shí)獲取患者的信息、問(wèn)題 ? ②解決患者在藥物治療過(guò)程中的問(wèn)題 ? ③使藥師的服務(wù)更貼近患者，患者對(duì)治療的滿意度增加 ? ④確立藥師的價(jià)值感，提高公眾對(duì)藥師的認(rèn)知度 ? ⑤有助于減少藥療事件的發(fā)生 ? 溝通的技巧： ? ①認(rèn)真聆聽(tīng)：不要輕易打斷 ? ②注意語(yǔ)言表達(dá)：要開(kāi)放式提問(wèn)；醫(yī)學(xué)教 |育網(wǎng) |收集整理不要封閉式提問(wèn)。 ? ③注意非語(yǔ)言的運(yùn)用：微笑、點(diǎn)頭、目光接觸、手勢(shì)、體位。 ? ④注意掌握時(shí)間：不宜過(guò)長(zhǎng)，提供信息不宜過(guò)多；準(zhǔn)備宣傳材料。 ? ⑤關(guān)注特殊人群 合理處方必須 符合下列標(biāo)準(zhǔn) （ 2022年 02月 26日 發(fā)布 ） ? （ 1）適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理，并且該藥物治療是安全有效的。 （ 2）適當(dāng)?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、安全、適宜性和價(jià)格的考慮。 （ 3）適當(dāng)?shù)幕颊撸夯颊邿o(wú)用藥禁忌癥、發(fā)生不良反應(yīng)的可能性最小、患者能接受該藥。 （ 4）適當(dāng)?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準(zhǔn)確的、重要和清楚的信息。 （ 5）適當(dāng)?shù)挠^察：應(yīng)該恰當(dāng)?shù)赜^察可預(yù)期的和不可預(yù)期的藥物作用。 處方管理辦法 ? 總則： ? 處方管理的一般規(guī)定 ? 處方權(quán)的獲得 ? 處方的開(kāi)具 ? 處方的調(diào)劑 ? 監(jiān)督管理 ? 法律責(zé)任 ? 附則 修訂背景： 2022年 3月起草處方管理辦法 2022年 8月頒布試行 提升為衛(wèi)生部規(guī)范性文件 試行兩年對(duì) 《 處方管理辦法（試行） 》 評(píng)價(jià) 2022年初提出修訂 2022年 2月 12日公布， 5月 1日起實(shí)施 ?《 處方管理辦法 》 宗旨 : ? 規(guī)范處方管理 ? 提高處方質(zhì)量 ? 促進(jìn)合理用藥 ? 保障醫(yī)療安全 ? 是醫(yī)師、藥師基本職責(zé) ? 是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn) ?《 處方管理辦法（試行） 》 不分章節(jié) 28條 ?《 處方管理辦法 》 八章六十三條 ? 并增加了兩個(gè)附件： ? ⑴處方標(biāo)準(zhǔn) ⑵處方評(píng)價(jià)表 ? 內(nèi)容增加了很多，突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作的重視 《 處方管理辦法 》 要求（八章 ,63條） 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第一章 第 2條 本辦法所稱處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 …… 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第二章，第 6條（三） （處方）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 修改處沒(méi)有注明日期。 第二章，第 6條 （四） 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可以用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”等。 個(gè)別醫(yī)生使用“遵醫(yī)囑” 第二章，第 6條 （五） 患者年齡應(yīng)該填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)表明體重。 年齡不準(zhǔn)確。成年人書(shū)寫(xiě)”成”。 第二章，第 6條 （八） 中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。 第二章，第 6條 （九） 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 再次簽字并不注明原因。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第三章 第 10條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。 第三章 第 11條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 準(zhǔn)入原則、考核標(biāo)準(zhǔn)待定。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第三章，第 12條 試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 第三章 第 13條 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。 ① 修改 (原進(jìn)修醫(yī)師無(wú)處方權(quán) ) ② 與 《 醫(yī)師法 》 有沖突 第四章 第 13條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品 處方集 。 處方集 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第四章，第 16條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò) 2種。 因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況外。 ① 藥品通用名的概念。 ②特殊診療需要的掌握。 第四章 第 17條 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用 經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱 、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師可以使用 由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱 開(kāi)具處方。 ① 藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品通用名稱 ②衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第四章，第 18條 處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò) 3天 過(guò)期取藥 第四章，第 19條 處方一般不得超過(guò) 7日用量；急診處方一般不得超過(guò) 3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 慢性病、老年病、特殊情況范圍？經(jīng)常有取一個(gè)月用藥并未注明理由。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第四章 第 21條 門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署 《 知情同意書(shū) 》 。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 第四章，第 23條 為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 3日