【正文】 社 區(qū) 藥 學(xué) 服 務(wù) 總 論 攀枝花市中心醫(yī)院藥學(xué)部 ?藥學(xué)服務(wù)概述 ?合理處方的標(biāo)準(zhǔn) ?調(diào)劑業(yè)務(wù)和處方管理 ?藥物咨詢 ?藥學(xué)服務(wù)（ pharmaceutica1 sevice）是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)的藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)（供應(yīng)、調(diào)劑）有極大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)于 1990年由美國學(xué)者倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護人員、患者及家屬）提供直接的、負責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟和適宜性，改善和提高人類生活質(zhì)量。 ?藥學(xué)服務(wù)最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”。所謂服務(wù)，即不以實物形式，而以提供信息和知識的形式滿足患者在藥物治療上的特殊需要。藥學(xué)服務(wù)中的“服務(wù)”不同于一般行為上的功能。它包含的是 個群體（藥師）對另 個群體（患者）的關(guān)懷和責(zé)任，由于這種服務(wù)與藥物有關(guān)，其服務(wù)應(yīng)涉及全社會所使用藥物的患者，包括住院、社區(qū)和家庭患者。 ?因此，藥學(xué)服務(wù)具有很強的社會屬性。藥學(xué)服務(wù)的社會屬性還表現(xiàn)在不僅服務(wù)于治療性用藥，而且還要服務(wù)于預(yù)防性用藥、保健性用藥。 ?藥學(xué)服務(wù)在完成傳統(tǒng)的處方調(diào)劑、藥品檢驗、藥品供應(yīng)外，更是一種更高層次的臨床實踐，并非在實驗室、辦公室、教室能得以完成，必須在患者藥物治療全程中實施并獲得效果，涵蓋患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案與劑量調(diào)整、不良反應(yīng)規(guī)避、疾病防治和公眾的健康教育等全程。其主要包括三個組成部分： ?（ 1）藥學(xué)監(jiān)護（ pharmaceutica1 care） 即以患者為中心，藥師在參與藥物治療中，負責(zé)患者與用藥相關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。監(jiān)護需要設(shè)計和尋覓多個藥學(xué)監(jiān)護點，藥師應(yīng)從專業(yè)觀點闡述患者的藥學(xué)需求；權(quán)衡利弊，規(guī)避用藥風(fēng)險。藥學(xué)監(jiān)護計劃是藥師為個體患者制定的 個或多個監(jiān)護計劃，包括藥學(xué)監(jiān)護點、期望結(jié)果、為達結(jié)果而采取的藥學(xué)干預(yù)措施。 ?藥學(xué)干預(yù)（ pharmacists intervention） 即對醫(yī)師處方的規(guī)范性和適宜性進行監(jiān)測，其一是依據(jù) 2022年 5月 衛(wèi)生部 頒布施行的 《 處方管理辦法 》 ，對處方的規(guī)范性（前記、正文、后記的完整性）逐項檢查；同時對處方用藥的適宜性進行審查和抽樣評價。其二依據(jù)《 中國國家處方集 》 （ 2022年版）、 《 中華人民共和國藥典臨床用藥須知 》 （ 2022年版）、 《 臨床診療指南 》 和治療路徑等 ?對長期藥物治療方案的合理性進行干預(yù)，對處方的適宜性（診斷與用藥）、安全性、經(jīng)濟性進行干預(yù)，對藥品用量、用法、療程、不良反應(yīng)、禁忌證、有害的藥物相互作用和配伍禁忌等進行監(jiān)控。對發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師溝通，及時調(diào)整用藥方案。 ?（ 3）藥學(xué)咨詢（ pharmaceutica1 consu1ting） 承接患者和醫(yī)護人員有關(guān)用藥的咨詢，解答與用藥相關(guān)的各種問題，普及用藥常識。 藥學(xué)服務(wù)的主要實施內(nèi)容 ?藥學(xué)服務(wù)是一種實踐，不僅僅只停留在理論上，同時必須在患者治療過程中實施并獲得效果。不管是預(yù)防性的、治療性的或恢復(fù)性的，無論是在醫(yī)院藥房還是社區(qū)藥房，無論是住院患者還是門診患者、急診患者，藥學(xué)服務(wù)要直接面向需要服務(wù)的患者，滲透于醫(yī)療保健行為的方方面面和日常工作中。 藥學(xué)服務(wù)的主要實施內(nèi)容包括 ① 把醫(yī)療、藥學(xué)、 護理 有機地結(jié)合在 起，讓醫(yī)師、藥師、 護士 齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任 ②既為患者個人服務(wù)，又為整個社會公眾健康教育服務(wù) ③積極參與疾病的預(yù)防、治療和保健 ④指導(dǎo)、幫助患者合理使用藥物 ⑤協(xié)助醫(yī)護人員制定和實施藥物治療方案 ⑥定期對藥物的使用和管理進行科學(xué)評估 藥學(xué)服務(wù)的具體工作 ?① 處方調(diào)劑：藥師直接面向患者的工作崗位；是對藥物治療最基礎(chǔ)的保證；是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容。 ?②參與臨床藥物治療。 ?③治療藥物監(jiān)測。 ?④藥物利用的研究與評價。 ?⑤藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告。 ?⑦對患者進行健康教育。 藥學(xué)服務(wù)的對象 ? （ 1）服務(wù)的對象包括： 患者、家屬、醫(yī)護人員、衛(wèi)生工作者、藥品消費者、健康人群（廣大公眾）。 ? （ 2）藥學(xué)服務(wù)的重要人群： （有慢性疾病、多種疾病等特殊人群。） ? ①用藥周期長的慢性病患者； ? ②患多種疾病，用藥種類多者； ? ③特殊人群：特殊體質(zhì)、肝腎功能不全、血液透析、小兒、老人、妊娠及哺乳期婦女等。 ? ④用藥效果不佳，需重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量者。 ? ⑤用藥易出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者 ? ⑥用特殊劑型、特殊給藥途徑、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。 藥學(xué)服務(wù)的效果 ? （ 1）治療學(xué)效果 ? ①改善病情或癥狀：如疼痛、發(fā)熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。 ? ②減少和降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率等。 ? ③縮短住院時間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。 ? ④提高治療依從性，幫助患者按時、按量、按療程使用藥物。 ? ⑤指導(dǎo)藥品按照正確的使用方法應(yīng)用。 ? ⑥幫助公眾提高健康意識。 ? （ 2）安全性效果 ? 預(yù)防藥品不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理減少藥源性疾病發(fā)生。 ? （ 3）經(jīng)濟學(xué)效果 ? 節(jié)約治療費用，提高治療效益 /費用的比值。 藥學(xué)服務(wù)溝通的意義與技巧 ? 溝通的意義： ? ①使患者獲得有關(guān)用藥的指導(dǎo)，同時獲取患者的信息、問題 ? ②解決患者在藥物治療過程中的問題 ? ③使藥師的服務(wù)更貼近患者，患者對治療的滿意度增加 ? ④確立藥師的價值感，提高公眾對藥師的認知度 ? ⑤有助于減少藥療事件的發(fā)生 ? 溝通的技巧： ? ①認真聆聽：不要輕易打斷 ? ②注意語言表達：要開放式提問；醫(yī)學(xué)教 |育網(wǎng) |收集整理不要封閉式提問。 ? ③注意非語言的運用：微笑、點頭、目光接觸、手勢、體位。 ? ④注意掌握時間：不宜過長，提供信息不宜過多；準(zhǔn)備宣傳材料。 ? ⑤關(guān)注特殊人群 合理處方必須 符合下列標(biāo)準(zhǔn) （ 2022年 02月 26日 發(fā)布 ） ? （ 1）適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理，并且該藥物治療是安全有效的。 （ 2）適當(dāng)?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、安全、適宜性和價格的考慮。 （ 3）適當(dāng)?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌癥、發(fā)生不良反應(yīng)的可能性最小、患者能接受該藥。 （ 4）適當(dāng)?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準(zhǔn)確的、重要和清楚的信息。 （ 5）適當(dāng)?shù)挠^察：應(yīng)該恰當(dāng)?shù)赜^察可預(yù)期的和不可預(yù)期的藥物作用。 處方管理辦法 ? 總則： ? 處方管理的一般規(guī)定 ? 處方權(quán)的獲得 ? 處方的開具 ? 處方的調(diào)劑 ? 監(jiān)督管理 ? 法律責(zé)任 ? 附則 修訂背景： 2022年 3月起草處方管理辦法 2022年 8月頒布試行 提升為衛(wèi)生部規(guī)范性文件 試行兩年對 《 處方管理辦法（試行） 》 評價 2022年初提出修訂 2022年 2月 12日公布， 5月 1日起實施 ?《 處方管理辦法 》 宗旨 : ? 規(guī)范處方管理 ? 提高處方質(zhì)量 ? 促進合理用藥 ? 保障醫(yī)療安全 ? 是醫(yī)師、藥師基本職責(zé) ? 是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn) ?《 處方管理辦法（試行） 》 不分章節(jié) 28條 ?《 處方管理辦法 》 八章六十三條 ? 并增加了兩個附件： ? ⑴處方標(biāo)準(zhǔn) ⑵處方評價表 ? 內(nèi)容增加了很多，突出了對醫(yī)院藥事工作的重視 《 處方管理辦法 》 要求（八章 ,63條） 需要落實和解決的問題 第一章 第 2條 本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。 處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 …… 處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第二章，第 6條（三） （處方）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 修改處沒有注明日期。 第二章，第 6條 （四） 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可以用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”等。 個別醫(yī)生使用“遵醫(yī)囑” 第二章，第 6條 （五） 患者年齡應(yīng)該填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時表明體重。 年齡不準(zhǔn)確。成年人書寫”成”。 第二章，第 6條 （八） 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 第二章，第 6條 （九） 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 再次簽字并不注明原因。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第三章 第 10條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。 第三章 第 11條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 準(zhǔn)入原則、考核標(biāo)準(zhǔn)待定。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第三章，第 12條 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 第三章 第 13條 進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。 ① 修改 (原進修醫(yī)師無處方權(quán) ) ② 與 《 醫(yī)師法 》 有沖突 第四章 第 13條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品 處方集 。 處方集 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第四章，第 16條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2種。 因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況外。 ① 藥品通用名的概念。 ②特殊診療需要的掌握。 第四章 第 17條 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用 經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱 、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師可以使用 由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱 開具處方。 ① 藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品通用名稱 ②衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第四章，第 18條 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過 3天 過期取藥 第四章，第 19條 處方一般不得超過 7日用量；急診處方一般不得超過 3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 慢性病、老年病、特殊情況范圍？經(jīng)常有取一個月用藥并未注明理由。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第四章 第 21條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署 《 知情同意書 》 。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第四章，第 23條 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日