壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,報(bào)告制度,工作流程圖(參考版)
2025-04-10 23:04本頁(yè)面
【正文】 閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過(guò)后，希望您提出保貴的意見或建議。根據(jù)需要留分泌物培養(yǎng)。 每天換藥12次，銀離子敷料37天換藥一次。 剪去死皮、腐肉，或清創(chuàng)膏清去腐肉。 分泌物有惡臭味。 壓瘡換藥后填寫傷口護(hù)理單。 評(píng)估傷口情況，選擇合適的敷料，固定。 清除敷料：取合適體位，充分暴露傷口，鋪治療巾，揭開外層敷料，內(nèi)層敷料用鑷子揭開。實(shí)施 再次核對(duì)，確認(rèn)患者。知識(shí)：對(duì)傷口愈合的認(rèn)知。② 生理鹽水清洗傷口③ 外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液五、傷口換藥流程評(píng)估病人：生理：病情，影響傷口愈合的相關(guān)因素。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理，如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，如Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。可疑深部組織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理措施① 完全減壓、解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，同時(shí)密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水皰、焦痂形成② 傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予紅花油外涂，不可按摩，減少摩擦。③ 傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。② 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。Ⅲ期、Ⅳ期 壓瘡護(hù)理目標(biāo)：清除腐肉，減少死腔，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)或保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染Ⅲ期、Ⅳ期 壓瘡護(hù)理措施 協(xié)助臨床醫(yī)生完成① 清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。③ 淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤(rùn)燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，去腐生肌。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，及時(shí)更換敷料。② 大水皰局部消毒后，帶水皰的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體，用無(wú)菌敷料包扎。④ 及早對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，取得患者及家屬對(duì)壓瘡預(yù)防措施的了解和配合，是預(yù)防壓瘡成功的重要因素。要避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退情況，對(duì)于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚侵潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)?；蛘哂?/2/3/4/4描述。滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無(wú)感染黃白色的混濁、粘稠滲液；炎癥和感染膿性：有白細(xì)胞或感染綠色：綠膿桿菌感染粉紅或紅色：出血或毛細(xì)血管損傷滲液氣味無(wú)味、臭味、腐爛氣味—傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染、傷口有壞死組織。二、傷口滲出液量的評(píng)估干燥：傷口床干；沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有明確的浸漬濕潤(rùn)：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料潮濕：敷料更換可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒有出現(xiàn)殘留物。（2）記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，?7點(diǎn)間3厘米潛行竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。傷口潛行的測(cè)量：（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法。深度的測(cè)量把一根
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