【正文】 （二）部分伴有癲癇發(fā)作的特殊綜合征1. 神經(jīng)皮膚綜合征：是源于外胚層組織的器官發(fā)育異常而導(dǎo)致的疾病，臨床為多系統(tǒng)受累，癲癇發(fā)作是常見(jiàn)的表現(xiàn)。理論上某種離子通道病變的患者可以使用作用于該通道的藥物治療。今后癲癇的診斷將有可能由表型（發(fā)作類型和癲癇綜合征）逐步向表型＋基因型診斷方向發(fā)展。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大部分遺傳性癲癇的分子機(jī)制為離子通道或相關(guān)分子的結(jié)構(gòu)或功能改變。病因與年齡的關(guān)系較為密切，不同的年齡組往往有不同的病因范圍（見(jiàn)表29）。（三） 隱源性（cryptogenic）：可能為癥狀性。值得注意的是，少部分遺傳性疾病，造成了發(fā)育的異常、代謝的異?；蛘咂渌倪M(jìn)行性病程，仍然為癥狀性癲癇的范疇。（二） 癥狀性(symptomatic)：由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異常，包括腦結(jié)構(gòu)異常或者影響腦功能的各種因素。多在青春期前起病，預(yù)后良好，但并不是臨床查不到病因的就是特發(fā)性癲癇。一、根據(jù)引起癲癇的病因不同，可以分為特發(fā)性癲癇、癥狀性癲癇以及隱源性癲癇。第五節(jié) 癲癇的病因診斷對(duì)癲癇病因的尋找是癲癇診斷中的重要步驟，其對(duì)于選擇治療、判斷預(yù)后有幫助。此外，EEG特別是視頻EEG監(jiān)測(cè)對(duì)于鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作有非常重要的價(jià)值。偶爾，臨床遇到詐病的情況，但明顯不符合神經(jīng)解剖的特征也相對(duì)容易識(shí)別。肌陣攣多表現(xiàn)為雙側(cè)全面性，多發(fā)生于睡醒后，罕有發(fā)聲，發(fā)作期和發(fā)作間歇期EEG能夠鑒別。（八） 其他多發(fā)性抽動(dòng)癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復(fù)快速的一個(gè)部位或者多個(gè)部位肌肉的抽動(dòng)，多伴有發(fā)聲（喉部肌肉抽動(dòng)）。而腦干強(qiáng)直發(fā)作多發(fā)生于大腦皮質(zhì)彌漫性受損時(shí)，表現(xiàn)為角弓反張樣（去大腦皮質(zhì)的姿勢(shì)，雙手強(qiáng)直背伸），而由于同樣的情況下也容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，因此，在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時(shí)地排除鑒別。表28 屏氣發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別項(xiàng)目屏氣發(fā)作癲癇發(fā)作明顯誘因發(fā)作時(shí)間呼吸暫停紫紺與驚厥的關(guān)系角弓反張EEG有，如驚嚇、疼痛或發(fā)怒清醒時(shí)均出現(xiàn)先紫紺后驚厥常見(jiàn)正常無(wú)白天、夜間均可發(fā)生不一定驚厥后紫紺偶見(jiàn)異常（七） 器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發(fā)作、嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強(qiáng)直發(fā)作、破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作，需要與強(qiáng)直陣攣性發(fā)作相鑒別。表27 偏頭痛與癲癇的鑒別項(xiàng)目偏頭痛癲癇先兆癥狀視幻覺(jué)主要癥狀意識(shí)喪失發(fā)作持續(xù)時(shí)間精神記憶障礙EEG持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)多為閃光、暗點(diǎn)、偏盲視物模糊劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐少見(jiàn)較長(zhǎng)，幾小時(shí)或幾天無(wú)或少見(jiàn)非特異性慢波相對(duì)較短除閃光、暗點(diǎn)外，有的為復(fù)雜視幻覺(jué)強(qiáng)直陣攣發(fā)作多見(jiàn)較短，幾分鐘多見(jiàn)癲癇樣放電（六）生理性發(fā)作性癥狀多為正常發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象或者行為表現(xiàn)，一般隨著年齡的增大而自行完全緩解，不需要治療。睡眠障礙多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠Ⅲ、Ⅳ期，而癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠ⅠⅡ期。（五） 睡眠障礙：包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢(mèng)游、夢(mèng)魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等，多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清醒，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為等內(nèi)容。表26 癔病性發(fā)作與癲癇發(fā)作鑒別項(xiàng)目癔病癲癇性別年齡激惹性格發(fā)作場(chǎng)合發(fā)作意識(shí)喪失發(fā)作伴隨癥狀持續(xù)時(shí)間終止方式瞳孔角膜反射EEG青年女性多見(jiàn)有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí)多樣化、戲劇化無(wú)兩眼緊閉，眼球亂動(dòng)面色蒼白或發(fā)紅無(wú)摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無(wú)行為異常長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)需安慰及暗示治療正常，對(duì)光發(fā)射存在存在多正常各年齡少見(jiàn)任何情況下，白天或晚上刻板有兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常短，約1～2分鐘自行停止散大，對(duì)光反射消失消失有癲癇樣放電（四）偏頭痛: 表現(xiàn)為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發(fā)作前可以有先兆, 例如暗點(diǎn)或變形的暗點(diǎn)、失語(yǔ)、逐漸擴(kuò)展的麻木和偏癱。抽搐表現(xiàn)為軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)、頭部來(lái)回?fù)u動(dòng)或用力閉眼等, 發(fā)作時(shí)EEG正常有助于診斷。（三） 癔病性發(fā)作：患者的描述通常比較模糊, 缺乏明確的特征, 每次發(fā)作也有不同。癥狀開始就達(dá)到高峰, 然后逐漸緩解。暈厥與癲癇發(fā)作的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表25。常見(jiàn)不同年齡段非癲癇性發(fā)作（見(jiàn)表24）如下：表24 不同年齡段常見(jiàn)的非癲癇性發(fā)作新生兒周期性呼吸、非驚厥性呼吸暫停、顫動(dòng)、新生兒睡眠肌陣攣、胃食道反流嬰幼兒屏氣發(fā)作、非癲癇性強(qiáng)直發(fā)作、情感性交叉擦腿動(dòng)作、過(guò)度驚嚇癥兒童睡眠肌陣攣、夜驚、夢(mèng)魘及夢(mèng)游癥、發(fā)作性睡病、多發(fā)性抽動(dòng)癥、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙青少年及成人暈厥、癔病、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、陣發(fā)性內(nèi)分泌障礙、精神病性發(fā)作、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙一、常見(jiàn)非癲癇性發(fā)作簡(jiǎn)述如下： （一） 暈厥：通常由精神緊張、精神受刺激、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環(huán)境和疼痛刺激等因素誘發(fā), 亦可見(jiàn)于其他情況, 包括排尿(排尿中或排尿后, 原因?yàn)槊宰叻瓷? 、體位性低血壓(神經(jīng)源性或藥物所致) 和心率異常。因此，鑒別癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇診斷的重要內(nèi)容。非癲癇發(fā)作比較癲癇發(fā)作更為常見(jiàn)，在各年齡段都可以出現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與癲癇發(fā)作完全不同，并非大腦的過(guò)度同步放電所致，EEG不伴有大腦的異常放電。腰穿腦脊液檢查及遺傳學(xué)檢查并非癲癇的常規(guī)檢查。通過(guò)遺傳學(xué)檢測(cè)預(yù)測(cè)癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和通過(guò)遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)治療的研究也在進(jìn)一步的探索之中。除常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)涂片外，還應(yīng)作支原體、弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、囊蟲病等病因檢查及注意異常白細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)檢查。（二）尿液檢查：包括尿常規(guī)及遺傳代謝病的篩查，如懷疑苯丙酮尿癥，應(yīng)進(jìn)行尿三氯化鐵試驗(yàn)。五．其他實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液學(xué)檢查：包括血液常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血鈣等方面的檢查，能夠幫助尋找病因。目前應(yīng)用于癲癇領(lǐng)域的影像學(xué)檢查越來(lái)越多，很多檢查僅僅針對(duì)特殊目的，如病因?qū)W診斷、術(shù)前評(píng)估等，而并非常規(guī)檢查，如SPECT、PET、MRS、fMRI等。（八）功能核磁共振（fMRI）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，能夠在不應(yīng)用示蹤劑或者增強(qiáng)劑情況下無(wú)創(chuàng)性的描述大腦內(nèi)神經(jīng)元激活的區(qū)域，是血氧水平依賴技術(shù)。（七）磁共振波譜（MRS）癲癇源部位的組織具有生化物質(zhì)的改變，利用存在于不同生化物質(zhì)中的相同的原子核在磁場(chǎng)下其共振頻率也有差別的原理，以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質(zhì)并加以分析，能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息，并有助于定位癲癇源。在癲癇源的定位中，目前臨床常用示蹤劑為18F標(biāo)記2脫氧葡萄糖（FDG），觀測(cè)局部腦代謝變化。（六）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）正電子參與了大腦內(nèi)大量的生理動(dòng)態(tài)，通過(guò)標(biāo)記示蹤劑反映其在大腦中的分布。可作為難治性癲癇的術(shù)前定位中的輔助方法。如果有條件，建議進(jìn)行頭顱MRI檢查。MRI具有很高的空間分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于病因診斷有很高的提示價(jià)值，特別是對(duì)于難治性癲癇的評(píng)估。多在急性的癲癇發(fā)作時(shí)、或發(fā)現(xiàn)大腦有可疑的鈣化和無(wú)法進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查的情況下應(yīng)用。(參考第五章)（二）腦磁圖(MEG) 是新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性的腦功能檢測(cè)技術(shù)，其原理是檢測(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元容積傳導(dǎo)電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)變化，與EEG可以互補(bǔ)，有條件的單位可應(yīng)用于癲癇源的定位以及功能區(qū)定位，并不是常規(guī)檢查。臨床懷疑癲癇的病例應(yīng)進(jìn)行EEG檢查。四．輔助檢查（一）EEG由于癲癇發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是大腦興奮性的異常增高，而癲癇發(fā)作是大腦大量神經(jīng)元共同異常放電引起的。重點(diǎn)應(yīng)放在神經(jīng)系統(tǒng)方面，要注意病人的精神狀態(tài)和智能，注意病人的言語(yǔ)是否正常，在檢查眼部時(shí)，應(yīng)注意檢查眼底。6. 其他疾病史：是否有頭顱外傷史、中樞系統(tǒng)感染史或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等明確的腦部損傷或者病變的病史，能夠提示癲癇的病因。4. 熱性驚厥史：具有熱性驚厥史的病人出現(xiàn)癲癇的幾率較正常人為高，特別是容易出現(xiàn)某些類型的發(fā)作和癲癇。出生史異常易于在成長(zhǎng)的過(guò)程中出現(xiàn)癲癇，尤其對(duì)嬰兒或者兒童疑診病人非常關(guān)鍵。如連續(xù)熬夜數(shù)日健康人也可能引起抽搐發(fā)作,不要過(guò)早下結(jié)論,應(yīng)繼續(xù)隨診。（6）發(fā)作有無(wú)誘因：如睡眠不足、過(guò)量飲酒、發(fā)熱、過(guò)度疲勞、情緒緊張以及某種特殊刺激。尤其近1～3個(gè)月的每月發(fā)作頻率（以及其平均數(shù)）。一般需詢問(wèn)早期發(fā)作的表現(xiàn),后來(lái)的發(fā)作形式有無(wú)改變,和最后一次發(fā)作的表現(xiàn),因?yàn)樽罱陌l(fā)作記憶最清楚。（3） 發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過(guò)程： 發(fā)作好發(fā)于清醒狀態(tài)或者睡眠狀態(tài)，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失, 有無(wú)肢體強(qiáng)直或陣攣性抽搐, 有無(wú)摔傷以及大小便失禁等, 表現(xiàn)為一側(cè)肢體抽動(dòng)還是兩側(cè)肢體抽動(dòng), 頭部是否轉(zhuǎn)向一側(cè)或雙眼是否斜向一側(cè)等，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，發(fā)作后的狀態(tài)，是否有頭痛、嘔吐、發(fā)作后譫妄狀態(tài)及Todd氏麻痹。這些表現(xiàn)往往是十分模糊的,但在發(fā)作前規(guī)律地出現(xiàn)，則提示這種發(fā)作可能有局灶的起源。臨床上對(duì)于強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的病人，尤其是成人患者，均應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作前是否有“先兆”，最常見(jiàn)的先兆如惡心、心慌、胃氣上升感、害怕、似曾相識(shí)感、幻視或幻聽(tīng)、一側(cè)口角抽動(dòng)等。（2）大發(fā)作前是否有“先兆”：即剛要發(fā)作前的瞬間，病人自覺(jué)的第一個(gè)感受或表現(xiàn)，這實(shí)際是一種部分性發(fā)作。完整的發(fā)作史是準(zhǔn)確診斷癲癇的關(guān)鍵。1. 發(fā)作史：完整而詳細(xì)的發(fā)作史對(duì)區(qū)分是否為癲癇發(fā)作、癲癇發(fā)作的類型、癲癇及癲癇綜合征的診斷都有很大的幫助。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH2功能和殘障的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)制定。（四） 病因， 如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。（三） 綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進(jìn)行綜合征的診斷。2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出了癲癇診斷的新方案（附錄3），由5個(gè)層次組成：（一） 發(fā)作期癥狀學(xué)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)對(duì)發(fā)作時(shí)癥狀進(jìn)行詳細(xì)的不同程度的描述（標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)見(jiàn)附錄5）。包括上面提到的嬰兒痙攣、LGS、LKS以及大田原綜合征、Dravet綜合征等。并不單指某一個(gè)具體的綜合征，是一組疾病的總稱，其共同特征為獲得性慢性神經(jīng)功能衰退，大多為新生兒、嬰幼兒以及兒童期發(fā)病。熱性驚厥盡管表現(xiàn)為癲癇發(fā)作的形式，但是不具有反復(fù)自發(fā)發(fā)作的性質(zhì)，故不屬于癲癇的范疇，而且熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的比例很低，約為5%左右。在小于6歲的小兒中發(fā)生率高，為23%。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的發(fā)作起源于海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，因此，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇可以稱為舊皮質(zhì)癲癇或者邊緣葉癲癇，而外側(cè)顳葉、額葉癲癇、頂葉癲癇、枕葉癲癇以及Rasmussen綜合征的發(fā)作起源于大腦皮質(zhì)，故屬于新皮質(zhì)癲癇。反射性癲癇多為特發(fā)性，患者多為體格以及智能發(fā)育正常的兒童以及青少年，去除誘發(fā)因素，發(fā)作也消失，大部分不需要治療。（2）反射性癲癇(reflex epilepsies)：是指幾乎所有的發(fā)作均有特定的感覺(jué)或者復(fù)雜認(rèn)知活動(dòng)誘發(fā)的癲癇類型，發(fā)生率低。EEG呈現(xiàn)背景活動(dòng)異?；A(chǔ)上的雙側(cè)性棘慢或者多棘慢的綜合。預(yù)后良好。在青春期或者成年前期發(fā)病。預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)為睡眠中頻繁的癲癇發(fā)作，一夜可以幾次到數(shù)十次，具體發(fā)作類型為運(yùn)動(dòng)性部分性發(fā)作，過(guò)度運(yùn)動(dòng)為主。兒童以及成年均可以發(fā)病，EEG顯示枕區(qū)的癲癇樣放電。由于異常放電容易向顳葉、額葉和枕葉等部位的擴(kuò)散，從而出現(xiàn)其它部位的發(fā)作形式。占位性、外傷性和皮質(zhì)發(fā)育不良等是常見(jiàn)的病因。EEG顯示額區(qū)的癲癇樣放電。發(fā)作往往持續(xù)時(shí)間短暫；睡眠中更容易發(fā)生；發(fā)作可能在短時(shí)間內(nèi)成串出現(xiàn)，發(fā)作后能夠很快清醒；容易繼發(fā)全面性發(fā)作。兒童以及成年人都可以見(jiàn)到，同樣，病因在于多種因素對(duì)額葉的損傷。EEG顯示顳區(qū)的癲癇樣放電。發(fā)作類型包括以自主神經(jīng)癥狀、特殊感覺(jué)癥狀以及精神癥狀等為特點(diǎn)的簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、多伴有自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作等。具體可以分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇（mesial temporal lobe epilepsy, MTLE）和外側(cè)顳葉癲癇（lateral temporal lobe epilepsy，LTLE），絕大多數(shù)此型癲癇均為前者。是最常見(jiàn)的癲癇綜合征之一，主要見(jiàn)于成年人和青少年，成年人的病例中，約占50%以上。預(yù)后良好。與其他的癲癇綜合征不同，需要有家族背景的基礎(chǔ)才能作出診斷。18．全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(generalized epilepsies with febrile seizures plus)：是一個(gè)新認(rèn)識(shí)到的癲癇綜合征。出生后數(shù)月以至青春前期都可發(fā)病，發(fā)病高峰在7歲左右，以肌陣攣失神發(fā)作為特征性表現(xiàn)，常伴有強(qiáng)直性收縮。本類型預(yù)后良好。除了全面性強(qiáng)直陣攣以外，還可以有其他的全面性發(fā)作形式，如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作。本類型預(yù)后良好。偶爾有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。15．青少年肌陣攣癲癇(juvenile myoclonic epilepsy)：也為常見(jiàn)的癲癇類型。影像學(xué)早期可正常，以后出現(xiàn)一側(cè)或者局部大腦進(jìn)行性萎縮，EEG呈現(xiàn)背景不對(duì)稱慢波活動(dòng)，一側(cè)為主的癲癇樣放電。多起病于115歲，突出癥狀為難以控制的癲癇發(fā)作，多為單純部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，易出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作頻繁，也可繼發(fā)其他類型發(fā)作。14．Rasmussen 綜合征：是一種特殊的、主要影響一側(cè)大腦半球伴有難治性癲癇，并導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)精神缺陷的進(jìn)行性疾病。EEG呈現(xiàn)慢波睡眠中持續(xù)性癲癇樣放電。本病為年齡依賴性，在一定的階段對(duì)于藥物的反應(yīng)性差，青春前期趨于緩解，但可能遺留一定的語(yǔ)言功能缺陷。大約80%的病例伴有癲癇發(fā)作，其形式包括部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。本病少見(jiàn)，兒童期發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為獲得性的語(yǔ)言功能衰退、失語(yǔ)，以聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)為特征。EEG顯示一側(cè)或者雙側(cè)枕區(qū)的癲癇樣