【正文】 但術(shù)中皮質(zhì)腦電圖記錄到的異常放電區(qū)域也可能為激動(dòng)區(qū)，并且由于暴露范圍的局限，有可能難以區(qū)分異常放電的起始和傳播，以及正常神經(jīng)元受刺激后的可能放電，因此，不能過分依靠術(shù)中皮質(zhì)腦電圖而確定手?！　?三)術(shù)中檢查　　包括術(shù)中皮質(zhì)腦電圖和皮質(zhì)電刺激。　　四. 評估程序　　(一)步驟一：如果通過本步驟得不到可靠的結(jié)論或者相互之間有矛盾，則需要進(jìn)行以步驟二為主的檢查。　　3. 對于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇，包括蝶骨電極在內(nèi)的腦電圖記錄等，均能夠很好的定側(cè)定位?！　?. 發(fā)作間歇期腦電圖僅能提供初步的定位價(jià)值，必須要求獲得發(fā)作期的腦電變化。　　1. 不可能通過一種檢查手段就能得出結(jié)論，定位是多項(xiàng)檢查的綜合結(jié)果?！　?三)評估檢查注意事項(xiàng)　　，又沒有必要。該檢查需要病人的密切配合方能完成?！　?. 皮質(zhì)電極：電極直接放置于皮質(zhì)后以記錄來自局部皮質(zhì)的電活動(dòng)。相對而言，硬膜下電極的記錄更為直接。對于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇的診斷有幫助。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該檢查已逐漸被fMRI和MEG取代?！　?. Wada試驗(yàn)：是一種有創(chuàng)的優(yōu)勢半球定位技術(shù)?！　?二)評估檢查介紹：其中CT、MRI、MEG、SPECT、PET、MEG、fMRI的介紹見第二章。從定位的性質(zhì)來說，可以分為無創(chuàng)性檢查和有創(chuàng)性檢查。有助于評估的檢查。記憶和學(xué)習(xí)功能常用Wechsler Memory ScaleReviewed (WMSR)方法。目前，智力和認(rèn)知功能檢測常用WAISR和 INMSE方法。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出了依據(jù)發(fā)作癥狀進(jìn)行新的發(fā)作分類建議(附錄3)，它體現(xiàn)了發(fā)作癥狀和解剖結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，例如，不對稱強(qiáng)直發(fā)作、過度運(yùn)動(dòng)性發(fā)作均定位于額葉皮質(zhì)等。根據(jù)復(fù)雜部分性發(fā)作進(jìn)行定位并不可靠。　　(三)復(fù)雜部分性發(fā)作的定位價(jià)值?！　?二)簡單部分性發(fā)作的定位價(jià)值?！　∮捎谀X可表達(dá)功能區(qū)與腦解剖標(biāo)記并不完全一致，并且個(gè)體之間有一定的差異，因此不能僅僅依靠解剖學(xué)標(biāo)記進(jìn)行該區(qū)域定位，這些區(qū)域包括運(yùn)動(dòng)、感覺、視覺，語言以及記憶等，根據(jù)手術(shù)需要，定位該區(qū)域的側(cè)重點(diǎn)也不一樣。該區(qū)域的準(zhǔn)確定位能夠幫助手術(shù)避開這些區(qū)域，防止手術(shù)后新的功能缺陷。有時(shí)該區(qū)域與致癇區(qū)有重疊，需要進(jìn)行精確定位。通過神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查以及神經(jīng)心理學(xué)評估能夠?qū)δ苋睋p區(qū)的定位帶來幫助。包括病理灶直接造成相應(yīng)的皮質(zhì)功能缺損區(qū)域。發(fā)作期的SPECT的高灌注區(qū)域?qū)υ搮^(qū)域的定位也有幫助。這些皮質(zhì)本質(zhì)上是功能皮質(zhì)，往往位于致癇區(qū)的附近或者與致癇區(qū)有密切的結(jié)構(gòu)聯(lián)系。單純切除病灶并不能獲得很好的臨床效果。定位手段包括CT、MRI。當(dāng)皮質(zhì)的異常能夠產(chǎn)生癲癇發(fā)作，即成為致癇病灶。它與致癇區(qū)有密切的聯(lián)系，但是也存在嚴(yán)格的區(qū)別。　　臨床往往以發(fā)作起始區(qū)作為手術(shù)切除的主要目標(biāo)，并盡可能切除有發(fā)作潛能的刺激區(qū)?！　?三)刺激區(qū)：是由于各種原因造成的大腦中興奮抑制功能失常的區(qū)域，這種失常的強(qiáng)度主要表現(xiàn)為發(fā)作間歇期的放電?！　?二)發(fā)作起始區(qū)：臨床發(fā)作起始的區(qū)域?！　?一)致癇區(qū)：是大腦皮質(zhì)興奮抑制功能失常的區(qū)域，并且這種失常的強(qiáng)度足以引起大多數(shù)的臨床癲癇發(fā)作，手術(shù)切除后可以獲得完全的臨床緩解。　　一. 致癇區(qū)以及相關(guān)概念　　癲癇的發(fā)生非常復(fù)雜，異常放電的產(chǎn)生、傳播涉及的區(qū)域非常廣泛。另外，根據(jù)個(gè)體化原則，還可選擇性地進(jìn)行術(shù)中再檢查。　　術(shù)前綜合評估　　癲癇外科術(shù)前綜合評估的程序和結(jié)果是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。　　(四) 由于身體和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者。　　(二) 合并有突出并且嚴(yán)重的全身性疾病者。相對來說，禁忌證也并非絕對，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，能夠進(jìn)行手術(shù)治療的領(lǐng)域也在不斷拓展?！　《? 手術(shù)禁忌證　　是否適合手術(shù)和能否耐受手術(shù)，是確定手術(shù)禁忌證的前提。積極采取多腦葉切除或者半球切除術(shù)可有效的挽救生命，避免更嚴(yán)重的殘障發(fā)生。　　內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、有明確可以切除病變的新皮質(zhì)癲癇和嬰幼兒期適合半球切除的癲癇類型，也稱為“外科可以治療的癲癇綜合征”(Surgically remediable epileptic syndromes，SRES)。另外，出于對大腦發(fā)育的考慮，因?yàn)轭l繁的發(fā)作間歇期和發(fā)作期的癲癇放電明顯影響發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。不同的癲癇綜合征有不同的特性，判定是否進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)必須結(jié)合癲癇綜合征的類型具體考慮?？墒中g(shù)治療的常見繼發(fā)性致癇病變見表41。這些病變可以是先天性的，也可以是后天獲得性的。　　一般情況下，每月 1次以上發(fā)作(特別是全面性發(fā)作)可考慮為難治，但要同時(shí)考慮不同類型發(fā)作對患者造成的影響不同而判斷。　　3. 癲癇發(fā)作頻率的考慮：對于發(fā)作頻率的界定，國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。目前普遍接受的是觀察至少2年和至少2種適合藥物的治療后再作考慮。更為重要的是，長期未控制的發(fā)作增加了意外死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如果3種適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療失敗，那么進(jìn)一步藥物治療的希望小于5%。目前，世界范圍內(nèi)仍然對此缺乏一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)該充分考慮以下幾方面。另外，隨著社會的發(fā)展和患者及家屬自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證也需要相應(yīng)擴(kuò)展?！　∫? 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證　　嚴(yán)格掌握癲癇外科手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的保證。　　癲癇外科治療是針對難治性癲癇人群，采用外科手術(shù)的方法，以改善或者控制癲癇發(fā)作為目的的干預(yù)手段?！　“d癇的外科治療　　7080%的癲癇病人通過抗癲癇藥物的治療能夠獲得滿意的效果，但仍有2030%的病人呈現(xiàn)藥物難治性?！　?五)多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物?！　?四)停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。青少年肌陣攣癲癇即使5年無發(fā)作，停藥后的復(fù)發(fā)率也很高?！　?三)不同綜合征預(yù)后不同，直接影響停藥后的長期緩解率。XZ　　(二)患者經(jīng)較長時(shí)間無發(fā)作，仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，在決定是否停藥之前應(yīng)評估再次發(fā)作的可能性。在開始減藥后的2年之內(nèi)，約30%的患者可能再次發(fā)作，絕大部分發(fā)作出現(xiàn)在開始減藥的最初9個(gè)月內(nèi)。　　　　何時(shí)減藥、停藥是患者從治療開始就非常關(guān)心的問題，也是臨床醫(yī)生非常難回答的問題?？傊?，不要盲目追求有效濃度范圍。測定結(jié)果超出有效濃度范圍，詳細(xì)檢查病人有無毒副反應(yīng)和肝腎功能，臨床有效也未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，可以維持原方案。測定結(jié)果低于有效濃度范圍，臨床無效，根據(jù)參數(shù)增加劑量。測定結(jié)果在有效濃度范圍內(nèi)，臨床有效，維持原治療方案。找不到原因時(shí)可以考慮個(gè)體差異所致。第三對實(shí)測結(jié)果與預(yù)測結(jié)果進(jìn)行比較分析。詳細(xì)了解病人服藥劑量、時(shí)間?！　?五)結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測定結(jié)果必須結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行分析?！　?四)血樣采樣時(shí)間：為觀察藥物療效一般測定谷濃度，清晨空腹取血?！　?三)測定時(shí)間：血藥濃度應(yīng)在達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度之后測定。血藥濃度測定有助于了解病人所服藥物的真實(shí)情況，引導(dǎo)病人接受正規(guī)治療?！　?. 合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用時(shí)，可能產(chǎn)生藥物相互作用，影響藥物代謝和血藥濃度?！　?. 在服藥過程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)，測定血藥濃度，可以明確是否藥物劑量過大或血藥濃度過高所致。因此患者服用苯妥英鈉達(dá)到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后，都應(yīng)當(dāng)測定血藥濃度。　　(二)血藥濃度監(jiān)測的指征：　　(藥物劑量與血藥濃度不成正比例關(guān)系)。　　2. 臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室人員需要掌握基本的藥代動(dòng)力學(xué)知識，如穩(wěn)態(tài)血藥濃度、半衰期、達(dá)峰時(shí)間等，以做到適時(shí)采集標(biāo)本和合理解釋測定結(jié)果。這不僅能提高藥物治療效果，也避免或減少可能產(chǎn)生的藥物毒副反應(yīng)。　　　　AEDs監(jiān)測是近年癲癇治療的重大進(jìn)展之一。比如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性的鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能會導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加(頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào))?！　?. 蛋白結(jié)合置換作用：高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率的藥物的結(jié)合位點(diǎn)，使其從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為游離形式，使后者血漿濃度升高，最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉合用，由于苯妥英鈉被置換為游離形式，可能在較低劑量時(shí)出現(xiàn)療效和毒性反應(yīng)?！　?. 肝酶抑制作用：丙戊酸鈉是肝酶抑制劑，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在的毒性增加。也能誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝藥代謝，降低其血藥濃度而影響療效。ADEs和及非AEDs之間的相互作用見表39。此外，抗癲癇治療是長期的，患者在治療期間也可能會患上其它疾病，此時(shí)必須考慮藥物之間的相互作用。大多數(shù)研究者認(rèn)為AEDs是造成后代畸形的主要原因?！　≈禄饔茫喊d癇婦女后代的畸形發(fā)生率是正常婦女的2倍左右?！　?. 長期的不良反應(yīng)：與累計(jì)劑量有關(guān)。此類不良反應(yīng)一般比較輕微，在停藥后迅速緩解。主要有皮膚損害、嚴(yán)重的肝毒性、血液系統(tǒng)損害。部分特異體質(zhì)不良反應(yīng)雖然罕見但有可能危及生命。從小劑量開始緩慢增加劑量，盡可能不要超過說明書推薦的最大治療劑量可以減輕這類不良反應(yīng)?！　?二)最常見的不良反應(yīng)包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響(鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、共濟(jì)障礙、認(rèn)知、記憶損害等)、對全身多系統(tǒng)的影響(血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、體重改變、生育問題、骨骼健康等)和特異體質(zhì)反應(yīng)(見表37)。AEDs的不良反應(yīng)是導(dǎo)致治療失敗的另一個(gè)主要原因?！　?，應(yīng)停止撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量?！　?4)德巴金緩釋片(500 mg/片)：兒童每二周減125mg。)：兒童每二周減100mg。成人每二周減100 mg?！　?2)卡馬西平(國產(chǎn)100 mg/片?！　。骸　?1)苯妥英鈉(大侖丁100 mg/片)：兒童每二周減25 mg。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個(gè)月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的 AED?！　?2)如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時(shí)，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。怎么調(diào)整藥量或換藥：　　(1)如原AED選擇恰當(dāng)，調(diào)整劑量。　　(五)合并用其他抗癲癇藥患者換新抗癲癇藥時(shí)注意事項(xiàng)和方法：　　。　　3. 選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作控制或最大可耐受劑量?！　?. 重新評估癲癇的診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和腦電圖特征判斷對發(fā)作和綜合征的分類是否準(zhǔn)確。醫(yī)師應(yīng)告訴患者按時(shí)服藥的重要性，要求患者定期隨訪。如果發(fā)作或藥物的不良反應(yīng)表現(xiàn)為波動(dòng)形式(晝夜變化)，可考慮更換AEDs的劑型(如緩釋劑型)或調(diào)整服藥時(shí)間和服藥頻率，以減少藥物處于峰濃度時(shí)的副作用加重和處于谷濃度時(shí)的發(fā)作增加。　　(二)治療過程中患者如果出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用(如頭暈、嗜睡、疲勞、共濟(jì)失調(diào)等)可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量。兒童一律按體重計(jì)算藥量，但最大劑量不應(yīng)該超過成人劑量。減少治療初始階段的不良反應(yīng)可以提高患者的依從性，而使治療能夠繼續(xù)?！　?. 如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉(zhuǎn)換為患者最能耐受的治療(繼續(xù)聯(lián)合治療或轉(zhuǎn)為單藥治療)，即選擇療效和不良反應(yīng)之間的最佳平衡點(diǎn)，不必一味的追求發(fā)作的完全控制，而導(dǎo)致患者不能耐受?！　?. 避免有相同的不良反應(yīng)、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用：加巴噴丁、左乙拉西坦很少與其它藥物產(chǎn)生相互作用，適合與其它藥物合用。如卡馬西平、拉莫三嗪或苯妥英鈉與丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁、左乙拉西坦的聯(lián)合使用。應(yīng)該避免同一作用機(jī)制、相同副作用的AEDs物聯(lián)合應(yīng)用，以及有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)方面相互作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用。因此建議最多不要超過三種AEDs聯(lián)合使用。從理論上講，多藥治療有可能使部分單藥治療無效的癲癇發(fā)作得以緩解，但也有可能被不良反應(yīng)的增加所抵消?！　　　?一)盡管單藥治療有著明顯的優(yōu)勢，但是約有20%的患者在兩次單藥治療后仍然不能很好的控制發(fā)作，此時(shí)應(yīng)該考慮合理的多藥聯(lián)合治療?！　?二)如果一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥?！　?. 無藥物之間的相互作用?！　?. 致畸性較聯(lián)合用藥小?！　　　?一)目前對于癲癇的治療強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則，70%80%左右的癲癇患者可以通過單藥治療控制發(fā)作，其優(yōu)點(diǎn)在于：　　1. 方案簡單，依從性好。　　(三)苯巴比妥是最早用于臨床的AED，屬于作用譜較廣的AED、療效確切、價(jià)格低廉、使用方便，WHO推薦在發(fā)展中國家，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)用苯巴比妥治療癲癇 (主要用于強(qiáng)直陣攣型發(fā)作的控制)。　　4. 所有的新型AEDs物都可以作為部分性癲癇的添加治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療。苯妥英鈉盡管療效確切，但由于其具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，容易引起毒副反應(yīng)，藥物之間相互作用多，長期使用的副作用比較明顯，已經(jīng)逐漸退出部分性發(fā)作治療的一線藥物。同時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、達(dá)到治療劑量的時(shí)間、服藥次數(shù)及恰當(dāng)?shù)膭┬汀⑻厥庵委熑巳?如育齡婦女、兒童、老人等)的需要、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費(fèi)用等。　　二、抗癲癇藥物的選擇　　70%80%新診斷的癲癇患者可以通過服用單一AEDs使發(fā)作得以控制，所以初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。由于發(fā)作間歇期太長，對于療效的判斷和適宜劑量的選擇都比較困難，而且可能導(dǎo)致患者的依從性不好，所以在向患者及監(jiān)護(hù)人說明情況后，可以暫時(shí)推遲藥物治療?！　?. 患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風(fēng)險(xiǎn)及益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療：　　1. 并非真正的首次發(fā)作，在一次全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作之前，患者有過被忽視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患者再次發(fā)作的可能性很大，應(yīng)該開始AEDs治療。　　(二)根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實(shí)和確定在腦部存在慢性的功能障礙時(shí)，診斷必須謹(jǐn)慎。在開始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護(hù)人解釋長期治療的意義以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以獲得他們對治療方案的認(rèn)同，并保持良好