【正文】 (3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。 (2)若使一個新項目既能合理收費 ，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行 “ 新診療項目 ” 申報的手續(xù)。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。 案例 4 (1)“ 抗青光眼類手術(shù) ” 在 1998 年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（ 元 /例，三甲醫(yī)院）。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。 (3)藥品的 “ 臨床使用適應(yīng)證 ” 與 “ 費用報銷適應(yīng)證 ” 是完全不同的兩個概念。 (2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于 其感激和贊譽之情。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能 性。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。 A公司只給李某發(fā)放經(jīng)濟補償金的做法，也違反了以上規(guī)定 。 第三，根據(jù)勞動部頒布的《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》（勞部發(fā)〔 1994〕 481 號），企業(yè)與醫(yī)療期滿不能從事工作的勞動者解除勞動關(guān)系，應(yīng)按勞動者在本單位的工作年限，每滿一年發(fā)給相當(dāng)于一個月工資的經(jīng)濟補償金，同時還應(yīng)發(fā)給不低于六個月工資的醫(yī)療補助費。然而， A 公司忽略了《勞動法》第 26 條的規(guī)定：勞動者患病或者非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作的，用人單位可以解除勞動合同，但是應(yīng)當(dāng)提前 30 日以書面形式通知勞動者本人。 第二，根據(jù)勞動部發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù) 傷醫(yī)療期規(guī)定》（勞部發(fā)〔 1994〕 479 號），醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病不得解除勞動合同的時限；企業(yè)職工實際工作年限在 10 年以下，且本單位工作年限在 5年以下的，醫(yī)療期為 3個月。關(guān)于職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期內(nèi)的生活補助問題， 1951 年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》和 1953 年勞動部發(fā)布的《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》規(guī)定，職工疾病或非因工負(fù)傷停止工作連續(xù)醫(yī)療期間在 6個月以內(nèi)的，企業(yè)應(yīng)該向其支付病假工資；醫(yī)療期限超過 6 個月時，病假工資停發(fā)，改由企業(yè)按月付給疾病或非因工負(fù)傷救濟費。 首先，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔 1998〕 44 號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度是保障職工基本醫(yī)療需求的制度，參 保職工患病或非因工負(fù)傷后，從基本醫(yī)療保險基金中享受的待遇只能是按規(guī)定報銷醫(yī)療費用，包括藥品費用、診療項目費用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，但不能申請病假工資及治療期間其他生活方面的補助。醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異 ，目的一致，而且后者的手術(shù) 收費標(biāo)準(zhǔn) 更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有 “ 抗青光眼類 ” 手術(shù)。 經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。 案例 4 1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。患者認(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。 案例 3 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。 醫(yī) 生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬 簽訂 自費協(xié)議書的事。 案例 2 1例急性腦出血患者，經(jīng) 手術(shù) 治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)益，委托代理人向勞動爭議仲裁機構(gòu)提出申請，請求仲裁機構(gòu)責(zé)令公司補發(fā)住院期間的病假工資、撤 銷解除勞動關(guān)系的決定。住院期間， A公司以已為李某按時足額繳納了醫(yī)療保險費為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請有關(guān)醫(yī)療待遇。 A 公司經(jīng)濟效益很好，員工工資 水平較高， 1999 年又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，為所有員工按時足額繳納了醫(yī)療保險費，因此李某對自己的工作一直比較滿意。了解當(dāng)前醫(yī)療保險制度改革趨勢及我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、問題及改革情況。 此標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行時間為 2020 年 7月 1日至 2020 年 6月 30 日。 失業(yè)人員失業(yè)前所在單位和本人按照規(guī)定累計繳費不滿１年的，不領(lǐng)取失業(yè)保險金；滿１年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限為４個月，以后每增加１年增加２個月，最長不超過２４個月。 （五）法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的。 領(lǐng)取失保金期間 ,免費接受職業(yè)介紹 ,職業(yè)培訓(xùn)。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失保金期間死亡的 ,可按在職職工同等待遇對其家屬發(fā)放喪葬補助金一次性憮恤金。標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的 80%。 可享受的失業(yè)保險待遇 按月領(lǐng)取失業(yè)保險金。 失業(yè)人員應(yīng)在終止或者解除勞動（工作）關(guān)系之日起６０日內(nèi)，到受理其失業(yè)保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)失業(yè)保險金。 １、用人單位及其個人按照規(guī)定參加失業(yè)保險１年以上，并足額繳納失業(yè)保險費的； ２、在法定勞動年齡內(nèi)非本人意愿中斷就業(yè)的； ３、按規(guī)定進行失業(yè)登記，并有求職要求的。 失業(yè)保險申領(lǐng)模擬 情境 A、參保繳費不足一年的 情境 B、可領(lǐng)取但抱怨錢少，不足以維持生活的 教師扮演失業(yè)者 ， 學(xué)生扮演社會保障部門的工作人員 。 就業(yè)社會保險 一、 實訓(xùn)主題： 就業(yè)社會保險 二、實訓(xùn)方案 （一）實訓(xùn)目的要求 全面掌握失業(yè)保險有關(guān)政策法規(guī) 、 熟悉失業(yè)保險支付的操作流程 、 失業(yè)保險與再就業(yè)的關(guān)系 、 良好的服務(wù)方式 、 對失業(yè)保險政策的深化理解 、 失業(yè)保險的待遇計算 、《勞動法》的實際運用 、 如何合法保障勞動者權(quán)益 ； 了解失業(yè)保險的待遇支付、條件等事項 （二）實訓(xùn)形式 情境模擬、案例討論 （三）實訓(xùn)參與人員 實訓(xùn)指導(dǎo)教師、全體同學(xué) （四）實訓(xùn) 過程 課程主講教師 交代以下情境和案例 情境 1： 前來咨詢了解失業(yè)保險的待遇支付、條件等事項 ； 情境 2： 曹先生在一家私營企業(yè)就業(yè) 7 年， 2020 年開始參加社會保險， 2020 年 2 月因企業(yè)拖欠 5月工資不發(fā)，提出辭職， 4 月與企業(yè)解除勞動關(guān)系。供銷社依法必須繳納，否 則違反了《國營企業(yè)勞動合同制暫行規(guī)定》第 26 條之規(guī)定。依據(jù)《國營企業(yè)勞動合同制暫行規(guī)定》之第 8條規(guī)定，陳愛民有權(quán)享有養(yǎng)老保險待遇。對逾期不繳納者，按規(guī)定加收滯納金。養(yǎng)老保險金的來源，由企業(yè)和勞動合同制工人繳納退休養(yǎng)老金不敷使用時，國家給予適當(dāng)補助。 1986 年 7 月 12 日，國務(wù)院發(fā)布的《國營企業(yè)實行勞動合同制暫行規(guī)定》第 8 條明確規(guī)定：“勞動合同的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：??（四）勞動報酬和保險、福利待遇??”。 關(guān)于養(yǎng)老保險金的來源，《國務(wù)院關(guān)于職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》規(guī)定：“基本養(yǎng)老基金由政府根據(jù)支付費用的實際需要和企業(yè)、職工的承受能力，按照以支定收，略有節(jié)余，需有部分積累的原則統(tǒng)一籌措，具體提取比例和積累率，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府實際測算后確定，并報國 務(wù)院備案”。我國正建立社會主義市場經(jīng)濟，養(yǎng)老保險的改革勢在必行。 實行養(yǎng)老保險制度的國家，按老年保障資金的籌措方式，可以分為以下三種模式：投保資助型老年社會保險、強制儲蓄型老年社會保險、統(tǒng)籌型老年社會保險。 （ 3）注意回答問題的口吻，體現(xiàn)社會保險的職業(yè)理念 案例 2： 養(yǎng)老保險是指勞動者因自然衰老而喪失勞動能力，按照法律規(guī)定，有權(quán)享受國家給予的一定數(shù)量的收入補償和物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。他們中有很多人都從事了個體經(jīng)營，大都希望將以前的保險接續(xù)起來。此案主要涉及的是個體工商戶參保的問題。其繳費的基數(shù)和比例按我省有關(guān)規(guī)定，應(yīng)按照當(dāng)?shù)厣衔缍嚷毠ぴ缕骄べY為基數(shù)， 按用人單位繳費比例與職工個人繳費比例之和繳費。 1997 年《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》 (國發(fā) [1997]26 號 )明確規(guī)定，城鎮(zhèn)個體勞動者也要逐步實行基本養(yǎng)老保險制度，其繳費比例和待遇水平由省、自治區(qū)、直轄市人民政府參照本決定精神確定。因此，供銷社拒絕為其補繳養(yǎng)老金 ， 雙方爭執(zhí)不下 ，你是如何看待此事的 。 社會保險法律宣傳的不斷深入開展，人們社會保障意識逐步提高，陳愛民深感社會保障對自身的重要性，想到自己在企業(yè)干了十幾年，供銷社沒有給他繳納養(yǎng)老保險金，到退休時，就少領(lǐng)養(yǎng)老金，這是對自己權(quán)益的侵犯， 1997 年初陳愛民遂要求供銷社為其補繳做臨工期間的養(yǎng)老保險金 。在陳愛民 1985 年 4 月至 1996 年 12 月用工期間，供銷社按月收取陳愛民工資總額的 3%款項作為離職返家的補助費，并納入專戶管理。于是他撥打了勞動保障局的咨詢電話。秋某用這筆錢開了一個小商店，也還能賺不少錢。本決定實施后到達退休年齡但繳費年限累計不滿１５年的人員，不發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金；個人賬戶儲存額一次性支付給本人，終止基本養(yǎng)老保險關(guān)系。 國發(fā)［ 1997］ 26 號文件實施前參加工作，本決定實施后退休且繳費年限累計滿１５年的人員，在發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上，再發(fā)給過渡性養(yǎng)老金。退休時的基礎(chǔ)養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY和本人指數(shù)化月平均繳費工資的平均值為基數(shù)，繳費每滿１年發(fā)給１％。 《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》（國發(fā)［ 1997］26 號）實施后參加工作、繳費年限（含視同繳費年限，下同）累計滿１５年的人員，退休后按月發(fā)給基本養(yǎng)老金。 情境 2 從2020年１月１日起，個人賬戶的規(guī)模統(tǒng)一由本人繳費工資的１１％調(diào)整為８％，全部由個人繳費形成，單位繳費不再劃入個人賬戶。 ⑸ 變更時填 寫 《社會保險變更登記表》 ，帶有關(guān)機關(guān)批準(zhǔn)或宣布變更的證明、社會保險登記證，重新登記發(fā)證。 ⑶ 審批后制作《社會保險登記證》。 社會保險登記、發(fā)證、變更、注銷 ⑴ 《社會保險登記表》經(jīng)初審合格后錄入系統(tǒng)。 ⑻ 憑結(jié)算單、現(xiàn)金繳款單或銀行進賬回單到財務(wù)科 (大廳內(nèi) 7號臺 )開收款收據(jù)。 ⑹ 審核符合要求的在 7個工作日內(nèi)測算養(yǎng)老保險費并打出結(jié)算單，通知企業(yè)繳費。 ⑷ 沒 有資料和資料不符合要求的，由基金稽核科派人到現(xiàn)場稽核確定參保人數(shù)和繳費工資基數(shù)。 ⑵ 企業(yè)提供的員工名冊人數(shù)與參保人數(shù)是否相符。 第 1條中的二項表格和第 2條中 ⑴ — ⑷ 項復(fù)印件資料須加蓋單位公章后提供一式二份存檔。 ⑸ 應(yīng)付工資、應(yīng)付福利費、管理費用等費用賬。 ⑶ 法人代表身份證復(fù)印件。 需攜帶的資料 除 1條中的二項表格外，還需攜帶下列相關(guān)資料： ⑴ 營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件。 (2)社會保險登記表 。第十四條：單位繳費比例 20%，繳費基數(shù)為用人單位工資總額；個人繳費比例為 8%，繳費基數(shù)按員工應(yīng)發(fā)工資總額。考慮到 10 年后的通貨膨脹水平，區(qū)區(qū) 385 元對于養(yǎng)老來說 是遠遠不夠的。隨著養(yǎng)老新政的執(zhí)行和我國老齡化社會的到來，專家給出的理想年齡是 35 歲。 先分小組討論： 老齡化社會的到來帶來的壓力有哪些？現(xiàn)收現(xiàn)付制與基金積累制的優(yōu)劣 ？ 小組派代表發(fā)言，進行課堂討論 指導(dǎo)教師課堂點評 （ 五）實訓(xùn)點評 形式 特點 優(yōu)點 缺點 現(xiàn)收現(xiàn)付制 社會經(jīng)濟性強，費率調(diào)整靈活，易于操作 受通貨膨脹后，利率波動影響小 難應(yīng)付經(jīng)濟發(fā)展，人口老齡化趨勢的需要 完全積累制 在較長時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定的繳費率 有較強儲蓄 功能，不存在支付危機 易受通貨膨脹和物價波動影響 部分積累制 相對轉(zhuǎn)穩(wěn)定 易為籌資對象接受一定程度滿足支付需要 確定收費率及基金儲備額度較難 （六）課后實踐 了解我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度在權(quán)利義務(wù)、公平與效率上的變革 《社會保障概論》課程實訓(xùn)指導(dǎo)書 下 篇（社會保障 實務(wù) 部分） 老年社會保障 （上） 一、 實訓(xùn)主題： 老年社會保障 二、實訓(xùn)方案 （一）實訓(xùn)目的要求 通過情境模擬， 明確老年社會保險制度的基本類型、原則和 我國養(yǎng)老保險的操作流程、保障內(nèi)容和 實施方式 （二）實訓(xùn)形式 情境模擬 （三）實訓(xùn)參與人員 實訓(xùn)指導(dǎo)教師、全體同學(xué) （四）實訓(xùn)過程 課程主講教師 模擬 如下 情境 情境 1 某企業(yè)前往社會保險機構(gòu)辦理參保業(yè)務(wù)，模擬經(jīng)辦業(yè)務(wù)的一般流程。但當(dāng)他實際退休后，物價水平上漲，每月 600 元的收入只能維持較低的生活水平，此時，投保人的福利下降，養(yǎng)老保險就未能達 到預(yù)定目標(biāo)。當(dāng)外部經(jīng)濟環(huán)境發(fā)生較大的變化時，如通貨膨脹、劇烈的經(jīng)濟波動，完全基金積累制籌集的