健康檔案管理ppt課件(參考版)
2025-02-25 00:17本頁(yè)面
【正文】 且 指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)檔案管理。 居民健康檔案 — 服務(wù)要求 總體要求 ? 遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私 ，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全 建檔原則 ? 檔案齊全、完整，書寫規(guī)范基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。 紙質(zhì)檔案：填寫問(wèn)題目錄、封面。 ? 入戶服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。 電子檔案存放在 各點(diǎn) 數(shù)據(jù)中心 已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū) ，應(yīng)按照這兩類渠道建立電子檔案 對(duì)于首次就診者，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案 通過(guò)入戶服務(wù)、疾病篩查、健康體檢、門診接診等 ,在家中、工作地分批建立 居民健康檔案 — 使用及維護(hù) 紙質(zhì)檔案：填寫問(wèn)題目錄、封面。 b、 雙 向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔 。 《 規(guī)范 》 最后一段設(shè)置的 5位 居民健康檔案 — 總體填寫要求 ? 各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼 a、 健 康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。 ? 檔案編碼 ： 《 規(guī)范 》 中采用 17位編碼。包含會(huì)診原因、意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包含就診者的主觀資料、客觀資料、評(píng)估和處置計(jì)劃。 居民健康檔案 — 重點(diǎn)人群健康管理記錄 25 建立個(gè)人健康檔案 填寫個(gè)人基本情況表 填寫健康管理年檢表 重點(diǎn)人群健康管理記錄 第三類表格： 包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的 0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄?！耙?guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即患者未使用 開的藥 。 ? 用藥 ： （老年人年度體檢時(shí)不需填“服藥依從性”一欄）：對(duì)慢性病患者了解最近 1年內(nèi)用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（ 非商用名 ），中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑。日期填寫年月，年份寫 4位。（本欄內(nèi)容老年人年度體檢時(shí)不需填） 居民健康檔案 — 健康體檢表 填表說(shuō)明 ? 住院治療情況：最近 1年內(nèi)情況。 ? 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。老年人，高血壓、 2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。 建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。 b、 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 d、 職業(yè)暴露情況 、 職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史 ?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。 b、 吸煙情況：從不吸煙者不必填 。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。 老年人生活自理能力評(píng)估： 65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。 ? 一般狀況 ： a、
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