【正文】 ②隨訪范圍： 所有出院病人 ，尤其出院后需院外。 ②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生 通知病人家屬 ，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn) 目的和風(fēng)險 ， 家屬知情同意并簽字 。 （ 2） 危重 病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序 ①病情危重病人原則上應(yīng) 盡量減少搬運(yùn) ， 就地檢查和搶救 。 ②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。 等級醫(yī)院評審 全員 應(yīng)知應(yīng)會手冊 6 、科兩級質(zhì)量管理組織 （醫(yī)務(wù)處） （ 1） 院級 ：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會；學(xué)術(shù)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。 C— CHECK 檢查 ：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn) 行比較。 p— PLAN 計劃 ：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實(shí)施步驟及評估基準(zhǔn)。 （ 11） .全員正確掌握六步洗手法。 （ 9） .全員正確掌握滅火器的使用方法。 （ 7） .儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。 （ 5） .參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。 （ 3） .熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。 迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求 （ 1） .牢記本人崗位職責(zé)。 （ 4） .在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會， 當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。 （ 2） .全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。 等級醫(yī)院評審 全員 應(yīng)知應(yīng)會手冊 5 (11).各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。 (9).案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。 (7).案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。 (4).被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。 模擬案例的檢查應(yīng)對： (1).要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站 位，特別要明確指揮者和記錄者。 (8).要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。 (6).在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 (4).必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 (3).在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。 等級醫(yī)院評審 全員 應(yīng)知應(yīng)會手冊 4 第二 章 員工如何應(yīng)對檢查 如何應(yīng)對檢查者得提問 ： (1).保持 自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 （ 5） 全面質(zhì)量管理（ Total Quality Management TQM） ：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。 （ 4） 根本原因分析（ Root Cause Analysis， RCA） ：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。 （ 3） 追蹤方法學(xué)（ Trace Methodology， TM） 是經(jīng)由接受過專 門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （ 2） PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） ： P（ Plan） — 計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D (Do) — 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計劃內(nèi)容； C（ Check） — 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題； A（ Action） — 行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。 等級醫(yī)院評審 全員 應(yīng)知應(yīng)會手冊 3 ≥ l0%≥ 60%100%≥ 10%≥ 50%≥ 80%乙等≥ 20%≥ 70%100%≥ 20%≥ 60%≥ 90%甲等A 級或 10 分B 級或 7 分C 級或 5 分A 級或 10 分B 級或 7 分C 級或 5 分其中：核心條目第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款項(xiàng)目類別 (創(chuàng)發(fā)辦 ) 醫(yī)院成立 “迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 及 醫(yī)院三甲復(fù)審迎評辦公室 。 ） 要達(dá)到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要達(dá)到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 15.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類 基本項(xiàng)目 、 核心條款 和 可選項(xiàng)目 。 合醫(yī)院評審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系 《醫(yī)院評審辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 14.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成 共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中 48 條核心條款。 包括對醫(yī)院的 書面評價 、 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 （ DRGs 負(fù)性事件評價）、 現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和 社會評價 （第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。 4 年 不少于 6 個月 (1)醫(yī)院評審申請書； (2)醫(yī)院自評報告； (3)評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； (4)評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效 等級醫(yī)院評審 全員 應(yīng)知應(yīng)會手冊 2 率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； (5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 （ 2）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化 、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。 等級醫(yī)院評審 全員應(yīng)知應(yīng)會 參考 手冊 二 O 一 三 年 四 月 1 目錄 第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識 ..................................................................................................... 1 ..................................................................................................... 1 ..................................................................................................... 1 ............................................................................................. 1 ..................................................................................................... 1 ..................................................................................................... 1 ................................................................................................. 1 ................................................................................. 1 類 ..................................................................................................... 2 ........................................................................................... 2 ............................................................................................... 2 ................................................................... 2 13.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成 ....................................... 2 14.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類 ............................................... 2 ....................................................................................................... 2 ....................................................................................................... 2 ........................................................................................... 2 ....................................................................................... 2 ........................................................... 3 ........................................................................... 3 ....................................................................................... 3 第二章 員工如何應(yīng)對檢查 如何應(yīng)對檢查者得提問 ……………………………………………………… ..4 模擬案例的檢查應(yīng)對 ………………………………………………………… .4 如何應(yīng)對評審專家的文件審查 ……………………………………………… ..5 迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求 ……………………………………………… ..5 第三 章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 PDCA........................................................................................................... 5 ..................................................................................... 5 、科兩級質(zhì)量管理組織 ......................................................................... 6 院流程 ......................................................................................................... 6 年患者安全目標(biāo)及措施 ............................................................................... 7 ............