【正文】 （ 4）該手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)方法難度較 大，需要作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；②術(shù)中尤甚注意仔細(xì)結(jié)扎所有的血管分支，以防術(shù)后皮下出血，血腫，由于該內(nèi)瘺流量較大，發(fā)生竊血綜合征的機(jī)會(huì)也升高，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，以觀察其變化情況，以及早發(fā)現(xiàn)竊血綜合征并進(jìn)行糾正；③行血管吻合的動(dòng)脈切口應(yīng)小于血管直徑，并且不要超過(guò) 7mm，這樣對(duì)防止竊血綜合征的發(fā)生，有一定的作用；④所作的皮下隧道的位置應(yīng)遠(yuǎn)離切口幾厘米，以便防止傷口愈合后疤痕影響血管穿刺，同時(shí)應(yīng)注意轉(zhuǎn)位血管的置放適當(dāng)，特別注意不要有張力或扭曲。手術(shù)方法：通常需要臂叢麻醉或靜脈麻醉，手術(shù)切口位于上臂內(nèi)側(cè)，常需從腋窩沿貴要靜脈血管走行到肘關(guān)節(jié)橫紋甚至以下部位，以充分暴露整條貴要靜脈，仔細(xì)分離貴要靜脈，并接扎其分支，注意不要損傷中部的神經(jīng)皮支 (其與貴要靜脈走行相近 )，當(dāng)分離足夠長(zhǎng)度的貴要靜脈后，從遠(yuǎn)端結(jié)扎。 （ 3）靜脈轉(zhuǎn)位：如果沒(méi)有合適的頭靜脈，可以采用貴要靜脈轉(zhuǎn)位后與肱動(dòng)脈進(jìn)行內(nèi)瘺吻合。在肱二頭肌肌間溝下方，肱動(dòng)脈最表淺部位、貼近動(dòng)脈處。過(guò)于肥胖者，由于靜脈位置較深，穿刺困難，已不適宜手術(shù)。 （ 1）選擇血管：上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是采用肘部以上血管行動(dòng)靜脈吻合，動(dòng)脈多采用近肘關(guān)節(jié)處肱動(dòng)脈主干或其較大分支，靜脈常采用頭靜脈、肘關(guān)節(jié)處?kù)o脈交通支和貴要靜脈等，通常采用肱動(dòng)脈和頭靜脈或肘正中靜脈或貴要靜脈（移位）吻合。對(duì)于血管較為表淺者，臨床檢查即可確定，對(duì)于較為肥胖或血管從皮膚外觀不十分清楚以及有同側(cè)鎖骨下靜脈插管史者，應(yīng)進(jìn)行血管影像學(xué)檢查排除近端靜脈狹窄或閉塞。 2. 上臂內(nèi)瘺 是前臂內(nèi)瘺失敗或長(zhǎng)期使用閉塞后的主要選擇，在糖尿病、肥胖以及兒童患者，上臂內(nèi)瘺通常作為首選的手術(shù) 部位。 （ 4）根據(jù)頭靜脈的長(zhǎng)度和直徑大小，決定切開 動(dòng)脈壁的口徑，動(dòng)、靜脈中應(yīng)用肝素生理鹽水充滿，吻合血管采用 70無(wú)創(chuàng)血管縫合絲線，端端吻合時(shí)采用間斷縫合，端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合時(shí)，下壁一般采用連續(xù)縫合，上壁可采用間斷縫合，盡量保持血管壁外翻和全層縫合；個(gè)別病人的端側(cè)吻合橈動(dòng)脈和頭靜脈間距離過(guò) — 25 — 遠(yuǎn)，這時(shí)吻合口易使血管形成一定張力或成角。 （ 2）切口選擇盡量使靜脈有足夠的長(zhǎng)度以便穿刺，充分游離頭靜脈長(zhǎng)度大于 2cm，結(jié)扎靜脈分枝，避免神經(jīng)損傷。 — 24 — 表 62. 內(nèi)瘺部位與相關(guān)血管選擇 吻合部位 吻合血管 腕部 橈動(dòng)脈 頭靜脈內(nèi)瘺（ Brescia 內(nèi)瘺） 尺動(dòng)脈 貴要靜脈內(nèi)瘺 鼻咽窩 橈動(dòng)脈 頭靜脈內(nèi)瘺 前臂上部 橈動(dòng)脈近端 頭靜 脈 橈動(dòng)脈 — 貴要靜脈 上臂內(nèi)瘺 肱動(dòng)脈 頭靜脈或貴要靜脈 肱動(dòng)脈 肘正中靜脈 橈動(dòng)脈 — 移位貴要靜脈 下肢自體內(nèi)瘺 足背動(dòng)脈 — 大隱靜脈 脛后動(dòng)脈 — 小隱靜脈 股動(dòng)脈分支 — 大隱靜脈分支 腘動(dòng)脈 — 大隱靜脈足背動(dòng)脈 — 大隱靜脈 脛后動(dòng)脈 — 小隱靜脈 股動(dòng)脈分支 — 大隱靜脈分支 腘動(dòng)脈 — 大隱靜脈 【手術(shù)要點(diǎn)】 1. 橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺 因其有足夠的血管穿刺長(zhǎng)度和并發(fā)癥較少是建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選部位，最早的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為近腕部的動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合（ Brecia 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺），后來(lái)演變?yōu)殪o脈端和動(dòng)脈側(cè)的吻合，端端吻 合在技術(shù)上較為容易，但對(duì)于有外周動(dòng)脈病變和長(zhǎng)期血透患者，有遠(yuǎn)端手部缺血風(fēng)險(xiǎn)；（靜脈端 動(dòng)脈側(cè)）端側(cè)吻合不容易發(fā)生手部靜脈高壓。 （ 3）尺動(dòng)脈與貴要靜脈內(nèi)瘺：亦是前臂內(nèi)瘺的另一種方式，這在病人有頭靜脈血栓等并發(fā)癥不易選擇時(shí)可以考慮，但如橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺端端手術(shù)失敗后不宜實(shí)施，此時(shí)易發(fā)生手部缺血，該內(nèi)瘺在透析時(shí)因穿刺體位不適病人不易接受。由于動(dòng)脈和靜脈距離比較近，易于吻合；頭靜脈表淺，位于手背和前臂橈側(cè)，在前臂皮下血管較長(zhǎng)且直，血管口徑與橈動(dòng)脈相仿和透析時(shí)有足夠的血流量。 自體內(nèi)瘺先于人造血管搭橋內(nèi)瘺和長(zhǎng)期皮下埋置滌綸套導(dǎo)管。 （ 2）動(dòng)脈檢查評(píng)估：①兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過(guò) 20mmHg；②動(dòng)脈腔直徑≥ ；③有掌動(dòng)脈弓（ 前臂內(nèi)瘺作端端吻合時(shí)）。 【自體內(nèi)瘺手術(shù)選擇】 — 23 — 1. 患者的血管選擇評(píng)估 制作血管內(nèi)瘺，患者的動(dòng)靜脈應(yīng)該 有足夠的直徑和長(zhǎng)度，以便內(nèi)瘺可以充分?jǐn)U張和提供足夠的血管供穿刺使用，如動(dòng)脈或靜脈太細(xì)，吻合血管不易成功，或內(nèi)瘺不能成熟、功能不全無(wú)法使用。 5. 手術(shù)局部皮膚炎癥；或患者有系統(tǒng)性感染。 3. 低血壓或嚴(yán)重高血壓未控制者。 【相對(duì)禁忌證】 1. 晚期腫瘤等存活期有限的患者。 2. 乳腺癌根治術(shù)等影響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流者。 3. 對(duì)于老年患者（特別是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伴有慢性肝衰或其他慢性多臟器衰竭的患者，應(yīng)提前制作內(nèi)瘺。 1. 新的原始內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期 , 最好在病人透析前 34 個(gè)月制作內(nèi)瘺。 【設(shè)備要求】 相關(guān)器械。 【操作者資質(zhì)】主診監(jiān)督批準(zhǔn)后，主治醫(yī)師完成。 （編寫者 ） — 22 — 第六章 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥維持性血液透析患者最常用的血管通路，長(zhǎng)期血液透析患者首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（ AVF）。 2. 由于長(zhǎng)期導(dǎo)管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導(dǎo)致導(dǎo)管出口在插管后長(zhǎng)時(shí)間滲血，此時(shí)可壓迫隧道區(qū)止血。 4. 皮下隧道的弧度要大，避免長(zhǎng)期管打折或扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢。 3. 沿撕脫鞘放置長(zhǎng)期管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入體內(nèi)造成空氣栓塞。因左側(cè)頸內(nèi)靜脈入無(wú)名靜脈的角度較大，撕脫鞘不要全部進(jìn)入體內(nèi)以避免損傷、刺破靜脈壁。 — 21 — （ 12）縫合兩個(gè)切口；縫線固定長(zhǎng)期管的體外部分；無(wú)菌敷料覆蓋傷口。 （ 10） X線下檢查長(zhǎng)期管的末端位于上腔靜脈接近右心房的開口處，即投影標(biāo)志位于右側(cè)第三、四前肋間或第七胸椎。 （ 8）沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘；拔除導(dǎo)絲和撕脫鞘芯，同時(shí)迅速用指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管；沿撕脫鞘腔放入長(zhǎng)期管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長(zhǎng)期管全部進(jìn)入；檢查導(dǎo)管沒(méi)有打折，如有打折，分離打折部位的皮下組織使得導(dǎo)管打折部位消失，注意一般應(yīng)使導(dǎo)管動(dòng)脈側(cè)位于導(dǎo)管弧形的內(nèi)側(cè)。 （ 6）在體表標(biāo)記好長(zhǎng)期管出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口里面 2～ 3cm 處，并使導(dǎo)管的尖端位于右側(cè)胸骨旁的第三、四肋間。 （ 5）用含有一定量生理鹽水的注射器接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計(jì)針尖達(dá)到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。 （ 4） 用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉，然后針 尖指向同側(cè)乳頭方向 ，與皮膚成 30～ 45 度角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。 （ 2）患者仰臥位，頭向左偏，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。注意環(huán)境的無(wú)菌消毒，全程需 要嚴(yán)格無(wú)菌操作。 — 20 — 2. 穿刺點(diǎn)選擇 ①首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；②其它較少可選部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈；③具體穿刺點(diǎn)參閱相同部位的臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。 3. 相對(duì)禁忌證 ①擬留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的部位曾行過(guò)多次臨時(shí)導(dǎo)管插管；②明顯的出血傾向。 【禁忌證】 1. 參閱 臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。 5. 預(yù)期生命有限的患者。 3. 部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。 【適應(yīng)證】 1. 內(nèi)瘺建立時(shí)間不長(zhǎng)或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。常稱它為一種長(zhǎng)期導(dǎo)管，或半永久的中心靜脈留置導(dǎo)管。同時(shí)，該導(dǎo)管材料的生物相容性更好。此時(shí)應(yīng)請(qǐng)胸科醫(yī)生協(xié)助處理。 — 19 — 2. 鎖骨下靜脈穿刺易 損傷鎖骨下動(dòng)脈，一旦發(fā)生，不易壓迫，可請(qǐng)血管外科或者胸科醫(yī)生協(xié)助處理。 3. 今后擬建立慢性血管通路者，盡可能不選擇鎖骨下靜脈，因?yàn)楸炯夹g(shù)引起鎖骨下靜脈狹窄機(jī)會(huì)比較高。 2. 鎖骨下導(dǎo)管應(yīng)比頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管略長(zhǎng)，一般為 16cm 左右，應(yīng)選用規(guī)格合適的導(dǎo)管。 （ 4）其余步驟同頸內(nèi)靜脈置管。 （ 3）用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿 刺方向進(jìn)針并 保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。但不可反復(fù)多次多方向試探進(jìn)針。如果全部針頭進(jìn)入皮下也未見回血，則退出局麻針，將針頭向上或向下，針干與皮膚成 15～ 20176。針干盡量貼近皮膚向后并向上進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)要先抽吸注射器，觀察有無(wú)回血。 （ 1）體位及常規(guī)準(zhǔn)備見頸內(nèi)靜脈置管 。下入路為目前使用較多的方式，一般在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，針干盡量貼近皮膚，向后并向上進(jìn)針。 2. 穿刺點(diǎn)選擇 鎖骨下靜脈穿刺有上入路和下入路兩種方式，上入路在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨的交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖與鎖骨成 45176。 【操作方法及