冠脈搭橋手術(shù)麻醉最新進(jìn)展(參考版)
2025-01-18 01:22本頁面
【正文】 。連接微量泵，麻醉維持。打開七氟醚，麻醉維持。做動脈血氣。連接監(jiān)護(hù)儀，檢查麻醉機，氧氣，插管器材，急救設(shè)備及藥品完好。術(shù)前用藥：咪達(dá)唑侖，東莨菪堿，嗎啡。OPCABG例數(shù)在逐漸增加，因此術(shù)者要有嫻熟的操作和更完善的輔助設(shè)施，而麻醉醫(yī)生要對操作的每一步驟有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備，對各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題要做出快速和準(zhǔn)確的處理。 對于術(shù)后即刻拔管目前還存在爭議，從患者的角度，患者沒有清醒時有氣管導(dǎo)管的異物感，但對患者的觀察時間短，不利于患者有意外時的及時處理，因此目前還沒有發(fā)現(xiàn)在手術(shù)室拔管比在ICU拔管更具有有優(yōu)越性。 8. 氣管導(dǎo)管的拔除 術(shù)后早拔管定義為: 手術(shù)結(jié)束后的1～6小時拔除，早期拔管可降低費用，減少對氣管和肺臟的損傷，提高CO和腎臟的灌注，降低在ICU的停留的時間。此外局部鎮(zhèn)痛在歐美國家很常用，有些學(xué)者報道硬膜外鎮(zhèn)痛可有利于術(shù)后管理，但有引起硬膜外血腫的潛在并發(fā)癥，它的發(fā)生率在1:15001: 150000，因此有主張術(shù)前晚上將硬膜外導(dǎo)管置入或如果在硬膜外穿刺時有出血，則應(yīng)延緩手術(shù)，但患者術(shù)中不可避免要采用抗凝或需要臨時采用CPB，因此硬膜外出血的危險性是存在的，目前尚無確切的證據(jù)證實此類患者硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性，因此目前應(yīng)用較少。方法有局部神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、鞘內(nèi)注射嗎啡、靜脈PCA等，均可獲得高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛，有利于病人手術(shù)后翻身排痰、早期離床、減少手術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率，改善肺功能，加速病人康復(fù)。因術(shù)后疼痛使機體應(yīng)激性增強，可引起血流動力學(xué)變化，增加心肌氧需易發(fā)生心肌缺血。因為圍術(shù)期心肌缺血是導(dǎo)致冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(coronary artery bapass graft, CABG)并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié)，也是決定其預(yù)后的關(guān)鍵[15]。在OPCABG 中，要及時準(zhǔn)確地評估移植血管通暢與否及程度，有的術(shù)者在術(shù)畢或有異常情況下采用冠脈造影來判斷冠脈的通暢情況。6. 血流動力學(xué)支持的應(yīng)激措施 (1)主動脈球囊反搏(IABP)的應(yīng)用將會降低心肌的耗氧，扶持心臟做功； (2)有學(xué)者報道在血管吻合完畢血流再通時，采用一個小型泵裝置灌注入氧合血，將有利于冠脈的暢通； (3)由于右室受壓而導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化可采用右室輔助泵，即使低血壓和低CO是由左室心肌缺血導(dǎo)致也可采用； (4)除顫器要及時到位； (5)如果暴露血管有困難如冠脈位于心肌內(nèi)，則要借助CPB完成手術(shù)，若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有心源性休克，要及時建立CPB； (6)對結(jié)果的預(yù)測: 心肌血流一旦恢復(fù)，心電圖上心肌缺血的變化會很快消失，但由于心肌頓抑導(dǎo)致的心臟壁活動異常(RWMA)的恢復(fù)需要較長的時間。對于血鈣正常的患者，為提升血壓而給予大量氯化鈣，將會導(dǎo)致心源性休克。 (4)心肌氧供: 當(dāng)被吻合的動脈阻斷時，心肌的供血依賴遠(yuǎn)斷的側(cè)支循環(huán)，因此要維持較高的灌注壓。對肺動脈壓的檢測中，當(dāng)肺動脈壓驟然升高時，表明左室順應(yīng)性下降以及二尖瓣返流。 (3)對心肌梗塞的監(jiān)測: 心電圖對ST段的分析有一定的局限性，由于心臟位置的變動常影響ST的高低，只有當(dāng)心臟回到正常位置時，ST段的分析才有意義。 此外，血管吻合順序也與患者血流動力學(xué)的變化密切相關(guān)，所以要與術(shù)者及時溝通，左前降支較易暴露，所以在搬動心臟吻合其他血管前吻合為宜。研究認(rèn)為，每次阻斷冠狀動脈2 min后再進(jìn)行長時間的阻斷, 特別在阻斷支配重要心肌區(qū)域而阻塞面積90%的冠狀動脈時應(yīng)考慮使用本技術(shù)。 (2)缺血預(yù)適應(yīng)(Ischemic Preconditioning, IP)的效應(yīng)[12]: 有學(xué)者在對實驗犬的觀察中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈阻塞5分鐘后再經(jīng)歷較長時間的阻塞，與直接經(jīng)歷較長時間的阻塞比較，可顯著降低心肌的梗死面積，減少心肌酶釋放, 防止術(shù)后心率增快和促進(jìn)每搏指數(shù)的恢復(fù)。 右冠狀動脈的急性阻塞會導(dǎo)致心源性休克和低血壓，故要備好臨時起搏器?？蛇x擇不同的藥物，b受體阻滯劑為首選，尤其艾司洛爾，時效較短，術(shù)中經(jīng)常使用。對前降支比較長、分布范圍廣的病人，在阻斷或安放冠脈分流塞不順利時易發(fā)生室顫，此時應(yīng)立即去除心臟固定器，開放前降支進(jìn)行心臟擠壓，同時靜脈注射腎上腺素50～100 mg，用20WS除顫，糾正酸中毒，待血壓平穩(wěn)后仍可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。血壓恢復(fù)盡管快，但其他指標(biāo)如混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和酸中毒需要較長時間恢復(fù)，同時要注意在再次
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