冠脈搭橋手術(shù)麻醉最新進(jìn)展-文庫吧
2024-12-31 01:22 本頁面
【正文】 1. 術(shù)前評(píng)估 麻醉大夫要熟知冠脈系統(tǒng)的解剖、患者冠狀動(dòng)脈確切的病變部位以及阻塞的程度，了解患者的心功能狀態(tài)及同時(shí)合并的瓣膜疾病，了解最近發(fā)生的心肌梗死的情況。全面了解術(shù)前檢查結(jié)果，對(duì)于患者同時(shí)合并肺臟、腎臟和肝臟的疾患要給予評(píng)估。術(shù)前與術(shù)者溝通，了解手術(shù)方案和血管吻合的順序，做到心中有數(shù)。 2. 麻醉方法 實(shí)施以靜脈為主的靜吸復(fù)合麻醉， 保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，防止心肌缺血和心梗的發(fā)生，加強(qiáng)心肺腦腎和血液五大保護(hù)，促進(jìn)病人早期拔管，縮短病人在ICU停留時(shí)間，并節(jié)約費(fèi)用。 (1)術(shù)前用藥: 一方面充分鎮(zhèn)靜，術(shù)前1h口服地西泮10mg，使病人入室時(shí)處于嗜睡狀態(tài)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)； 另一方面要預(yù)防心肌缺血，術(shù)前使用抗血壓藥、β阻滯藥或/和鈣通道阻滯藥者要用至術(shù)晨。只有保持適當(dāng)?shù)男穆屎脱獕?，保持血流?dòng)力學(xué)穩(wěn)定才能預(yù)防心肌缺血。 (2)麻醉誘導(dǎo)前開通外周靜脈，由于高血壓病人誘導(dǎo)期易發(fā)生低血壓，需隨時(shí)加快輸液速度或靜注去氧腎上腺素。采用Bis檢測麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血壓，又要防止淺麻醉引起高血壓。因OPCABG主張?jiān)缙诎纬龤夤軐?dǎo)管，所以一方面要選擇時(shí)效較短的藥物，又要維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，阿片類藥物和苯二氮類藥物的應(yīng)用以不影響術(shù)后早期拔管為宜，宜選擇中等時(shí)效的肌松藥。實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，吸入麻醉藥對(duì)心肌缺血有一定的保護(hù)作用，尤其異氟醚，只要冠脈的灌注壓正常，異氟醚不僅不會(huì)引起冠狀動(dòng)脈缺血及心肌缺血，而且越來越多的證據(jù)證實(shí)異氟醚具有心肌保護(hù)的特性，可模擬缺血預(yù)處理，縮小梗死面積，促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，對(duì)冠心病患者可以起到有益的作用。 3. 術(shù)中監(jiān)測 (1)多導(dǎo)聯(lián)心電圖(EKG)，EKG監(jiān)測為必需，以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測較好，不僅可監(jiān)測心率及心律，其V5監(jiān)測對(duì)心肌缺血檢出的成功率較高，可達(dá)75%。如用Ⅱ?qū)?lián)＋CS5(即將左上肢(LA)的電極放置于V5的位置)，可全部監(jiān)測到左心缺血時(shí)ST段的變化。如用5個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，以II+CS5+V4R(即將胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處)即可100%監(jiān)測到左右心缺血時(shí)的ST段改變。心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國心臟病學(xué)會(huì)建議在“J”點(diǎn)后60～。 (2)指脈搏血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓(CVP): 麻醉誘導(dǎo)前即應(yīng)在局麻下完成動(dòng)脈置管測壓，以便在麻醉誘導(dǎo)時(shí)連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓的變化。目測動(dòng)脈波上升段及下降段的斜率可粗略地估計(jì)心功能，斜率大表明心功能較好，反之則較差。 中心靜脈壓(CVP)主要反映右心的前負(fù)荷。對(duì)左心功能良好無瓣膜病變者，從CVP可粗略地估計(jì)左心充盈壓。但在心功能不全時(shí)，CVP與左心充盈壓的差別很大，此時(shí)應(yīng)直接或間接地測定左心充盈壓。 (3)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE): 術(shù)中壓迫心臟、心肌缺血、瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重的心肌收縮無力、嚴(yán)重的二尖瓣返流、右室擴(kuò)張以及嚴(yán)重的三尖瓣返流等均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化，TEE可及時(shí)準(zhǔn)確地提供可靠的信息。術(shù)前要先行TEE以與術(shù)中發(fā)生的變化比較，如心臟收縮功能降低，應(yīng)高度懷疑心肌缺血或梗死，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)局部血管運(yùn)動(dòng)異常的位置和嚴(yán)重程度，以協(xié)助術(shù)者正確選擇血管吻合的順序；術(shù)中患者心臟位置改變時(shí)，要及時(shí)變動(dòng)TEE探頭的位置，有時(shí)二尖瓣因心臟位置的改變而使左室流出道梗阻或二尖瓣返流，若有容量不足或同時(shí)給予正性肌力藥，則會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)的變化。 實(shí)施CABG的患者，由于中風(fēng)可導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥，主動(dòng)脈粥樣硬化以及粥樣斑塊導(dǎo)致的血栓是此類并發(fā)癥的主要原因，TEE還有助于發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度和具體位置，幫助術(shù)者在嵌夾主動(dòng)脈吻合近端時(shí)，避免對(duì)粥樣斑塊的直接嵌夾而導(dǎo)致血栓脫落或直接應(yīng)用自動(dòng)吻合器，防止主動(dòng)脈嵌夾時(shí)粥樣斑塊的脫落。此外，因在吻合血管嵌夾主動(dòng)脈時(shí)，可顯著降低血管的內(nèi)徑，明顯增加心臟的后負(fù)荷，利用TEE可觀察到嵌夾的程度與血壓變化幅度的關(guān)系，一般以血壓增高不超過30～50mmHg為宜。注意在嵌夾的同時(shí)，因心肌本身存在缺血，此時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化有時(shí)很嚴(yán)重，應(yīng)該引起足夠的重視。 (4)漂浮導(dǎo)管: 由漂浮導(dǎo)管提供的混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和心輸出量(CO)有重要的指導(dǎo)意義，它可及時(shí)反映心臟的供血和供氧情況，同時(shí)對(duì)術(shù)后的治療也起到指導(dǎo)作用。CO可因壓迫心臟、b受體阻滯劑的應(yīng)用、心肌缺血、心臟移位等而下降，若CO持續(xù)降低，將會(huì)對(duì)心腦腎等重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重后果。CO的下降可由SwanG
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