【正文】 ☆ 糾正電解質(zhì) ☆ 用乙胺碘膚酮、心律平、異搏定等治療 ☆ 起搏器超速抑制 ▲ 心動(dòng)過緩： *原因：心肌損傷、竇房結(jié)功能失常、低體溫等 *處理： ☆ 查原因，針對(duì)處理 ☆ 應(yīng)用起搏器使心率在滿意范圍 ☆ 加快心率的藥物，如阿托品、 654異丙腎上腺素等 ▲ 室性早搏乃至室顫 ▲ 原因： *呼吸抑制 *低心排綜合征 *電解質(zhì)紊亂 *心腔引流管的刺激 *洋地黃中毒 ▲ 處理： *麻醉要保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通氣量正常才拔氣管插管 *使用血管活性藥，保持穩(wěn)定的血壓，糾正酸中毒 *糾正電解質(zhì)紊亂，防止低鉀、低鈣 *心肌損傷，合并心功能低下，應(yīng)立即應(yīng)用 IABP ▲ 房室傳導(dǎo)阻滯： ▲ 原因： * 心臟缺血缺氧，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長，給氧不足等 * 血?dú)?、電解質(zhì)異常 * 術(shù)中糾正畸形時(shí)，誤傷了傳導(dǎo)束，如劃傷、切斷 ▲ 處理： * 調(diào)整血?dú)?、電解質(zhì)在正常范圍 * 不能排除誤傷傳導(dǎo)束的可能性，則應(yīng)在體外循環(huán) 下給予松解，心臟再次復(fù)跳后，一般均應(yīng)使用起 搏器，待其正常工作后，再停體外循環(huán) ▲ 高血壓： *原因： ☆ 心血管疾病本身的影響 ☆ 淺麻醉下進(jìn)行手術(shù)的影響 ☆ 體外循環(huán)的影響 *處理： 適當(dāng)?shù)貞?yīng)用心血管藥物，注意其適應(yīng)癥和禁忌癥 ▲ 降壓的適應(yīng)癥 : * 血壓 150/90mmHg， 平均動(dòng)脈壓 90mmHg， 外周阻力大 ，脈壓差小 * 左房壓 18～ 20mmHg或中心靜脈壓 16cmH2O * 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流及瓣膜替換術(shù)后者 * 主動(dòng)脈瘤切除和 (或 )移植人造血管 * 冠心病搭橋術(shù) \合并肺動(dòng)脈高壓的重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 * 肺毛細(xì)血管靜水壓高 * 左心功能不全，術(shù)后低心輸出量綜合癥 ▲ 降壓的禁忌癥 : * 血容量不足 * 出血性休克 * 腦水腫及顱內(nèi)壓升高 ▲ 低血壓： *原因： ☆ 血容量不足 ☆ 左室功能不全 ☆ 麻醉過深 ☆ 血管擴(kuò)張藥應(yīng)用過量 *處理 :正性肌力藥常和血管擴(kuò)張藥合用以迅速改變心衰 患者的血流動(dòng)力學(xué) 。 ▲ 支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時(shí)氣體排出不完全常導(dǎo) 致肺過度膨脹影響前負(fù)荷 ▲ 評(píng)價(jià)前負(fù)荷時(shí)，遇到心臟飽滿、充盈壓較高而心室內(nèi)容 量不足的情況，多與病人心臟順應(yīng)性下降有關(guān)，如心室 壁肥厚 ▲ 低血壓往往由于過敏性休克、過敏反應(yīng)、嚴(yán)重貧血、高 溫、血管擴(kuò)張劑的不當(dāng)使用和內(nèi)毒素的釋放 ▲ 高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術(shù) 前口服降壓藥不足引起 ▲ 體外循環(huán)全流量下調(diào)整體肺循環(huán)阻力滿意再考慮停機(jī) ▲ 嚴(yán)重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機(jī)困難的常 見原因，應(yīng)分別處理 ▲ 維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進(jìn)入體內(nèi)或劑量不 足也需考慮 ▲ 體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)步驟操作完畢時(shí)，開放腔靜脈阻斷帶 后完全心肺轉(zhuǎn)流即告結(jié)束，心臟自動(dòng)或經(jīng)除顫復(fù)跳，患者 就處于部分轉(zhuǎn)流中，血液以正常方式流經(jīng)心臟和肺循環(huán) ▲ 灌注師應(yīng)逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補(bǔ)足心血 管系統(tǒng)的血容量，逐步停機(jī) 停機(jī)時(shí)先部分控制靜脈回流，使心臟充盈度滿意，接著降 低動(dòng)脈泵流量，最好在監(jiān)測(cè) CVP、 LAP或 PAOP下進(jìn)行，同時(shí) 注意心臟外觀、 SvO2變化趨勢(shì)、動(dòng)脈壓情況，還血至維持 滿意的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 瓣膜功能不全 ▲ 術(shù)中損傷瓣膜、瓣膜成形不滿意、較大的瓣周漏、缺血 引起的乳頭肌功能受損等原因造成的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣 功能不全往往造成嚴(yán)重后果 ▲ 肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣機(jī)能不全在肺動(dòng)脈高壓病人易導(dǎo)致右 心衰 ▲ 需針對(duì)病因進(jìn)行處理。 ▲ 大多成人患者心率 75～ 95bpm達(dá)到最大心輸出量， 但依賴?yán)^發(fā)病變及代償機(jī)制者 (主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 經(jīng)換瓣后左室仍然膨脹擴(kuò)張 )、原有病變?nèi)源嬖谡?( 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)血管重建不滿意 ), 調(diào)整適宜其具 體情況的心率。 常溫維持適宜的血壓保證冠狀動(dòng)脈充分灌注的情況下 ，長時(shí)間輔助使心臟得以休息，有助于功能恢復(fù) ▲ 局部舒縮功能受限，應(yīng)考慮局部冠脈或移植血管的 痙攣或梗阻 ,TEE超聲心動(dòng)是診斷病變部位的有效方法 冠脈氣栓是常見原因，提高灌注壓，以 100％氧通氣 有助于其恢復(fù) 。 停機(jī)前需以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類藥物支持，必要時(shí)考慮心室輔助 ▲ 前負(fù)荷： * 體外循環(huán)結(jié)束時(shí)的心室充盈壓需參考轉(zhuǎn)流前的數(shù)值 * 存在肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重左心功能不全者需置左房管測(cè) 壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負(fù)荷。 ▲ 體外循環(huán)后期特點(diǎn)： 是心臟輔助階段，需為人工 心肺機(jī)支持 循環(huán)和呼吸， 過渡 到患者自身心肺支持 循環(huán)和呼 吸 ， 進(jìn)行系統(tǒng)全面的準(zhǔn)備 主要任務(wù) ? 心臟方面的準(zhǔn)備 ? 肺的準(zhǔn)備 ? 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)檢查 ? 藥物、起搏器等的準(zhǔn)備 ▲ 心律失常： 室顫， 1：細(xì)顫： DA、 Adr2:頑固性室顫：胺碘酮； 3：粗顫：利多卡因或電除顫 ▲ 心律失常的原因： * 低溫促使心室纖顫 * 血鉀大于 ， ECG示 T波高尖， * 冠脈問題 ： ☆ 存在明顯氣栓 ☆ 冠脈梗阻或嚴(yán)重狹窄 ☆ 不慎切斷或縫合冠脈 * 氧合不佳使冠脈血液供氧不足 * 動(dòng)脈壓過低冠脈流量不足 * 換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況 * Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯 * 大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動(dòng) ▲ 心率 ： * 適度的心率有助于心輸出量達(dá)到最大值， 一般成人心率維持 75～ 95bpm最佳，嬰幼兒 125～ 145 bpm * 心動(dòng)過緩可用起搏方式控制，也使用阿托 品或 β 受體激動(dòng)劑提高心率 * 停機(jī)前心動(dòng)過速應(yīng)注意查明原因，對(duì)因處理 ▲ 后負(fù)荷：決定心肌做功和氧耗的最主要因素 * 全身血管阻力 (SVR)是后負(fù)荷的決定因素。 ☆ 酸性環(huán)境肝素效價(jià)低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì) ☆ 肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用 ☆ 粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強(qiáng)，肝素滅活快 ☆ 肝素在低溫下代謝慢，復(fù)溫后滅活加快 ☆ 肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出 ▲ 停 搏 液的作用： *使心臟在舒張期迅速完全停跳 *最大限度降低耗氧量 *提供有利心肌保護(hù)的成分 ▲ 停 搏 液 分 類： *晶體停搏液 *含 血停搏液 ▲ 停搏液灌注方法： *升主動(dòng)脈根部灌注 *冠狀動(dòng)脈直接灌注 *冠狀靜脈逆行灌注 *經(jīng)血管橋灌注 *持續(xù)溫血順行及逆行灌注