【正文】 患者有疼痛感 224 壓瘡分期 Ⅲ 期：淺度潰瘍期 – 全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織 – 表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表。 – 協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免形成摩擦力而損傷皮膚 – 使用便盆時(shí)，若使用搪瓷便盆，便盆不應(yīng)有損壞。 214 壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素－垂直壓力 – 對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因 – 壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有密切關(guān)系 壓力因素－摩擦力 – 由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的 – 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層 215 壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素－剪切力 – 由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對(duì)性移位而引起的 – 兩層組織間發(fā)生剪切力時(shí)，血管被拉長(zhǎng)、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死 – 剪切力 是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系 216 壓瘡發(fā)生的原因 皮膚受潮濕或排泄物的刺激 – 表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染 營(yíng)養(yǎng)狀況 – 營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素 年齡 – 老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加 217 壓瘡發(fā)生的原因 體溫升高 – 體溫升高時(shí)，機(jī)體的新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需要增加。 211 三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的預(yù)防 壓瘡的分期 壓瘡的治療與護(hù)理 三、壓瘡的護(hù)理技術(shù) 212 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 壓瘡 (pressure ulcer)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。 2）換藥過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，動(dòng)作應(yīng)清柔。 ) – － 水腫患者 ： 沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，使靜脈充分顯露后再行穿刺 – － 脫水患者 ： 局部熱敷、按摩，待血管充盈后再穿刺 – － 老年患者 ： 用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺 187 靜脈輸液 原理 – 輸液系統(tǒng)內(nèi)壓 (大氣壓和液體靜壓 )＞人體靜脈壓 目的 – 補(bǔ)充水分及電解質(zhì) – 增加循環(huán)血量，改善微循環(huán) – 供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) – 輸入藥物，治療疾病 188 常用輸液部位 周圍淺靜脈 頭皮靜脈 鎖骨下靜脈和頸外靜脈 189 常用輸液部位 選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)注意的問題 – 老年人和兒童避開易活動(dòng)或凸起的靜脈 – 避開皮膚表面有感染、滲出或血栓的部位 – 避免使用血管透析的端口或瘺管的端口 – 長(zhǎng)期輸液，應(yīng)注意有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈 190 周圍靜脈輸液法 【 操作前準(zhǔn)備 】 – 評(píng)估患者并解釋 – 患者、護(hù)士、用物、環(huán)境準(zhǔn)備 【 操作步驟 】 – 密閉式輸液法 – 靜脈留置針輸液法 191 周圍靜脈輸液法 【 操作步驟 】 （ 密閉式輸液法） 核對(duì)檢查 填寫、粘貼輸液卡 加藥 插輸液器 再次核對(duì) 排氣 選擇穿刺部位 消毒皮膚 再次核對(duì) 靜脈穿刺 固定 調(diào)節(jié)滴速 最后一次查對(duì) 操作后處理 更換液體 輸液完畢后的處理 192 周圍靜脈輸液法 同密閉式輸液法 1～ 6 連接留置針與輸液器 排氣 選擇穿刺部位 消毒皮膚 再次核對(duì) 靜脈穿刺 松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，囑患者松拳 固定 調(diào)節(jié)滴速 再次查對(duì) 操作后處理 封管 再次輸液的處理 輸液完畢后的處理 【 操作步驟 】 － 靜脈留置針輸液法 193 周圍靜脈輸液法 【 注意事項(xiàng) 】 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度 合理安排輸液順序；合理分配藥物 長(zhǎng)期輸液的患者，注意保護(hù)和合理使用靜脈 嚴(yán)防造成空氣栓塞 注意藥物的配伍禁忌 確認(rèn)針頭已刺入靜脈內(nèi)時(shí)再輸入 嚴(yán)格掌握輸液的速度 過程中要加強(qiáng)巡視 嚴(yán)格掌握靜脈留置針的留置時(shí)間 194 輸液速度及時(shí)間的計(jì)算 已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計(jì)算輸液所需用的時(shí)間 輸液時(shí)間（小時(shí)） = 60??液 體 總 量 （ ml ） 點(diǎn) 滴 系 數(shù)每 分 鐘 滴 數(shù) （ 分 鐘 ）195 輸液速度及時(shí)間的計(jì)算 已知輸入液體總量與計(jì)劃所用的輸液時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù) 每分鐘滴數(shù) = ?液 體 總 量 （ ml ） 點(diǎn) 滴 系 數(shù)輸 液 時(shí) 間 （ 分 鐘 ）196 常見輸液故障及排除方法 溶液不滴 – 針頭滑出血管外 －另選血管重新穿刺 – 針頭斜面緊貼血管壁 －調(diào)整針頭位置或肢體位置 – 針頭阻塞 －更換針頭另選靜脈穿刺 – 壓力過低 －抬高輸液瓶的位置 – 靜脈痙攣 － 局部熱敷 197 常見輸液故障及排除方法 茂菲滴管液面過高 – 滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí) － 夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔 – 滴管側(cè)壁沒有調(diào)節(jié)孔時(shí) － 可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶 茂菲滴管內(nèi)液面過低 – 滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí) － 夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔 – 滴管側(cè)壁無調(diào)節(jié)孔時(shí)－ 夾緊滴管下端的輸液管，用手?jǐn)D壓滴管 198 常見輸液故障及排除方法 輸液過程中，茂菲滴管內(nèi)液面自行下降 – 檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動(dòng)； – 檢查滴管有無漏氣或裂隙 – 必要時(shí)更換輸液器 199 常見輸液反應(yīng)及護(hù)理 發(fā)熱反應(yīng) (fever reaction) 循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng) (circulatory overload reaction) 靜脈炎 (phlebitis) 空氣栓塞 (air embolism) 200 發(fā)熱反應(yīng) 原因 – 輸入致熱物質(zhì)引起 臨床表現(xiàn) – 多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至 1小時(shí) – 表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱 護(hù)理 – 輸液前認(rèn)真檢查 – 嚴(yán)格無菌操作 – 一旦出現(xiàn) ? (1)輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化 ? (2)重者：物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物治療 – 高熱患者的處理 201 循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng) 又稱急性肺水腫 (acute pulmonary edema) 原因 – 輸液速度過快 – 患者原有心肺功能不良 臨床表現(xiàn) – 突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出 – 聽診 :肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊 202 循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng) 護(hù)理 – 過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量 – 出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理 – 給予高流量氧氣吸入 – 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物 – 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎 – 靜脈放血 200～ 300ml，慎用 203 靜脈炎 原因 – 長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長(zhǎng) – 輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 臨床表現(xiàn) – 靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線 – 局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛 – 有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀 204 靜脈炎 護(hù)理 – 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 – 有計(jì)劃地更換輸液部位 – 刺激性的藥物充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液漏出血管外 – 發(fā)生靜脈炎時(shí)，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng) ；濕熱敷 – 超短波理療 – 中藥治療 – 如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療 205 空氣栓塞 原因 – 輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣 – 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密 – 加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針 臨床表現(xiàn) – 胸部異常不適或有胸骨后疼痛 – 隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的紫紺，患者有瀕死感 – 聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的 “ 水泡聲 ” – 心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變 206 空氣栓塞 護(hù)理 – 輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣 – 輸液過程中加強(qiáng)巡視 – 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn) – 發(fā)生空氣栓塞時(shí)，應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，并保持 頭低足高位 – 高流量氧氣吸入 – 有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣 – 嚴(yán)密觀察患者病情變化 第三節(jié) 傷口的護(hù)理技術(shù) 208 一、概述 （一）傷口的分類與處理原則 清潔傷口 沾染傷口 感染傷口 209 二、傷口換藥技術(shù) （一）目的 （二）換藥前的準(zhǔn)確 換藥環(huán)境管理 換藥的原則 （ 1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作的原則 （ 2）根據(jù)傷口情況安排換藥的順序 （ 3）根據(jù)傷口情況，確定換藥的次數(shù) （ 4）根據(jù)傷口引流的性質(zhì)，做好留置引流物傷口的換藥 210 二、傷口換藥技術(shù) （二）換藥前的準(zhǔn)確 換藥操作要點(diǎn) （ 1）評(píng)估患者傷口的類型、傷口敷料情況，確定準(zhǔn)確換藥的用物。同時(shí)告知患者，如有不適應(yīng)立即通知護(hù)理人員，以便及時(shí)處理。 – －做藥物過敏試驗(yàn)前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史及家族史 – －做藥物過敏試驗(yàn)消毒皮膚時(shí)忌用碘酊、碘伏 – －進(jìn)針角度以針尖斜面能全部進(jìn)入皮內(nèi)為宜 – －為患者做藥物過敏試驗(yàn)前，要備好急救藥品 – －藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果如為陽性反應(yīng)，告知患者或家屬，不能再用該種藥物，并記錄在病歷上。 – －注射時(shí)做到“二快一慢加勻速”，即進(jìn)針、拔針快，推藥速度緩慢并均 – －注射刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)選用細(xì)長(zhǎng)針頭，進(jìn)針要深。 【 健康教育 】 – －教會(huì)患者自行操作的方法，說明在置入藥物后至少平臥 15分鐘的目的。 – －注意保護(hù)患者隱私部位。 – －栓劑中有效成分被直腸粘膜吸收，而達(dá)到全身治療作用，如解熱鎮(zhèn)痛栓劑。 – －做好提高用藥效果的措施。 – －注意保護(hù)患者隱私部位。 150 滴眼法 1）方法：核對(duì)檢查、患者取坐位或仰臥位 2）注意事項(xiàng)：避免藥液滴管污染，藥液滴入眼下穹窿；先病變輕側(cè)后病變重側(cè) 眼藥膏法 1）方法：核對(duì)檢查、患者取坐位或仰臥位 2）注意事項(xiàng)：避免藥膏污染，避免刺激角膜 眼部給藥 151 1）方法：患者取坐位或仰臥位，頭偏向健側(cè) 2）注意事項(xiàng)：溫度適宜，避免污染 滴耳法 152 特點(diǎn) : 1）鼻腔分布大量微纖毛，粘膜吸收面積大，毛細(xì)血管豐富，滲透性強(qiáng) 2）無首過作用，鼻粘膜毛細(xì)血管直接進(jìn)入體循環(huán)，快速作用； 3）生物利用度高，理想的取代注射給藥的全身給藥途徑；（維C滴鼻劑、鹽酸麻黃堿滴鼻劑） 4）給藥方便 5）比較敏感，受外界環(huán)境因素、疾病影響大 方法：患者取坐位或仰臥位，頭向后仰 注意事項(xiàng)：避免交叉感染，避免藥液進(jìn)入口咽部 鼻粘膜給藥 153 二、插入法－ 2 陰道栓劑插入法 【 目的 】 – －自陰道插入栓劑，以起到局部治療的作用，如插入消炎、抗菌藥物治療陰道炎。 – －教會(huì)患者評(píng)價(jià)療效，當(dāng)療效不滿意時(shí)，不隨意增加或減少用量或縮短用藥間隔時(shí)間，以免加重不良反應(yīng)。 如： 硝酸甘油舌下給藥 1~2min起效。 （ 5）藥箱用畢最好加鎖，或放在兒童拿不到的地方，防止誤服發(fā)生危險(xiǎn)。 （ 3）不能使用變質(zhì)藥物。 131 二、社區(qū)和家庭常用藥物的給藥方法 （一）家庭藥物的保管方法及注意事項(xiàng) 藥物的購買 分類放置，妥善保管 （ 1）內(nèi)服藥與外用藥、大人用藥與小兒用藥必須分開，并按一定順序放置。包括患者的生理狀態(tài)，生活習(xí)慣或耐受性 心理因素。 脫手套 將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分。 127 戴無菌手套 手套外面為無菌區(qū)，應(yīng)保持其無菌。 一手持手套轉(zhuǎn)折部分（手套內(nèi)面）取出；另一手五指對(duì)準(zhǔn)戴上。核對(duì)手套號(hào)碼及有效期。 。 ， 手臂沒有跨過無菌面 。 要點(diǎn)與說明： ， 放入無菌物品后上下兩層的邊緣能對(duì)齊 。兩側(cè)邊緣分別向下折一次 ， 露出治療盤邊緣 。 ， 邊緣向外 ， 治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū) 。 。 ，