【正文】 systolic pressure) – 心室收縮時，動脈 血壓上升達到的最高值 舒張壓（ diastolic pressure) – 心室舒張末期，動脈 血壓下降達到的最低值 38 脈壓 :收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能 減退、阻塞性黃疸等。 心臟的收縮和舒張引發(fā)了動脈血管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。 23 （二）體溫過低 ? 原則： ? 護理措施 ① 病因治療 去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復(fù)正常。 ★ ★ 21 ③ 補充營養(yǎng)和水分 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 19 發(fā)熱的判斷 低熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 中等熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 高熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 超高熱 ℃ 以上 （ ℉ 以上） 20 體溫過高的護理措施 ① 降低溫度 物理降溫或藥物降溫方法 冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。 測量 體溫測量的方法 14 三、體溫的測量 體溫測量的方法 【 操作步驟 】 口溫 腋溫 肛溫 部位 舌下熱窩 腋窩正中 直腸 方法 閉口鼻呼吸 屈臂過胸 潤滑肛表插入肛門3～ 4cm 時間 3分鐘 10分鐘 3分鐘 15 三、體溫的測量 【 注意事項 】 –測量體溫前，應(yīng)點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在 35℃ 以下 –嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量 –腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量 –直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量 –嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外 16 三、體溫的測量 【 注意事項 】 – 若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出 – 避免影響體溫測量的各種因素。 ℉ = ℃ 9/5+32 ℃= （ ℉ 32） 5/9 37 ℃= ℉ 8 ① 生理因素： ② 病理因素： ③心理因素： ④環(huán)境因素： 9 水銀體溫計： –又稱玻璃體溫計。 是機體內(nèi)在活動的一種 客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。 5 體溫的評估與護理 脈搏的評估與護理 呼吸的評估與護理 血壓的評估與護理 生命體征的觀察與護理 6 一、正常體溫的生理變化 (一 ) 體溫的形成 由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。 –分口表、肛表、腋表 10 電子體溫計：采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直 接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息 30分鐘后再測量 – 新入院患者每日測量體溫 4次，連續(xù)測量 3天， 3天后體溫仍正常改為每天測量 2次 – 手術(shù)患者，術(shù)前 1天 8pm測量體溫，術(shù)后每天測量 4次，連續(xù)測量 3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量 2次 17 體溫單的記錄 口溫 腋溫 肛溫 ○ 18 二、體溫異常的護理 （一）體溫過高 體溫過高（ hyperthermia）又稱發(fā)熱。 行降溫措施 30min后應(yīng)測量體溫。 ④ 促進病人舒適 注意休息；做好口腔護理及皮膚護理。 ② 保暖措施 予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋及熱飲等； 維持室溫在 22～24℃ 左右。 25 一、正常脈搏及生理變化 脈搏的生理變化 –脈率 (pulse rate) –脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－ 跳動均勻，間隔時間相等 –脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強弱相同 –動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性 26 脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù) (頻率 ) 正常情況 –60～ 100 次 /分 –脈率和心率一致 27 脈搏評估 （一） 脈率異常 心動過速 成人脈率每分鐘超過 100次，又稱速脈。 28 節(jié)律異常 間歇脈 (intermittent pulse) – 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中 ,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏 ,其后有一較正常延長的間歇 (代償間歇 ) – 二聯(lián)律 (bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮 – 三聯(lián)律 (trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮 – 見于各種器質(zhì)性心臟病 29 節(jié)律異常 脈搏短絀 (pulse deficit) – 指單位時間內(nèi)脈率少于心率 – 特點：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等 – 見于心房纖顫 30 強弱異常 洪脈 (bounding pulse) – 特點：脈搏強而大 – 見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 細脈 (small pulse)或絲脈 (thready pulse) – 特點：脈搏弱而小 – 見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄 31 強弱異常 交替脈 (alternating pulses) – 指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 – 見于高血壓性心臟病、冠心病 奇脈 (paradoxical pulse) – 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失 – 見于心包積液和縮窄性心包炎 – 心包填塞的重要體征之一 水沖脈 (water hammer pulse) – 脈搏驟起驟降，急促有力 – 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 32 脈律 脈率 強弱 彈性 60～ 100次 /min ＞ 100次 /min 速脈 ＜ 60次 /min 緩脈 均勻規(guī)則 間歇脈 絀 脈 強弱相等 洪脈、絲脈、交替脈、水沖脈、奇脈 有一定彈性 失去彈性 正常脈搏 異常脈搏 觀察 33 脈搏測量部位 淺表、靠近骨骼 的大動脈均可作為測 量脈搏的部位。 平均動脈壓 :在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓，約等于舒張壓＋1/3脈壓或 1/3收縮壓＋ 2/3舒張壓。 44 血壓的測量 血壓計的種類 – 水銀血壓計（ mercury manometer） – 無液血壓計（ aneroid manometer） – 電子血壓計 血壓計的構(gòu)造 – 加壓氣球和壓力活門 – 袖帶 – 血壓計 45 46 水銀血壓計 又稱汞柱血壓計 組成：玻璃管 、 標(biāo)尺 、 水銀槽三部分 – 玻璃 管管面上標(biāo)有雙刻度 (標(biāo)尺 )0～300mmHg(0～ 40kPa)最小分度值分別為 2mmHg或 ， 玻璃管上端與大氣相通 ， 玻璃管下端和水銀槽相連 優(yōu)點 – 測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠 ， 但較笨重且玻璃管部分易破裂 47 血壓計介紹 臺式汞柱式血壓計 通氣孔 0~300mmHg 0~40kpa 標(biāo) 尺 玻璃管 長 24cm 寬 12cm 袖 帶 底 座 輸氣球 48 血壓的測量 血壓測量的方法 【 操作步驟 】 – 核對 – 測量： 肱動脈 /腘動脈 – 整理血壓計 – 體位恢復(fù) – 記錄 : ? (1)收縮壓 /舒張壓 ,如120/84mmHg ? (2)收縮壓 /變音 /消失音 ,如 120/84/60mmHg ? 49 用物準(zhǔn)備： 血壓計、聽診器、記錄本、筆。 52 肱動脈 放氣 – 以 水銀柱下降 4mmHg()/秒 為宜 – 注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化 判斷 – 聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓 – 當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑? – WHO規(guī)定成人應(yīng)以 動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn) 53 測量結(jié)束， 排盡袖帶內(nèi)余氣，捫緊壓力活門，整理后放入盒內(nèi)；血壓計盒蓋 右傾 45176。 當(dāng)變音與消失音之間有差異時，兩讀數(shù)都應(yīng)記錄收縮壓／變音／消失音 mmHg (kPa) 如： 120／ 80／ 60mmHg 55 ? 定期檢查和校正血壓計 如血壓計水銀不足 ， 測得的血壓值偏低 ， 如玻璃管上端通氣孔閉塞 ， 測得收縮壓偏低 ， 舒張壓偏高 。 先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡 ， 使汞柱降至 “ 0”點 ， 稍等片刻再進行測量 。 氣體運輸 通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細 胞，同時將二氧化碳由組織細胞運送到肺。 呼吸與脈搏的比例為１ :４。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。 63 （三）節(jié)律異常 潮式呼吸 又稱陳－施呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（ 5～ 30s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。 64 （四）聲音異常 蟬鳴樣呼吸 表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，常見于喉頭水腫、喉頭異物等。肺、胸膜或胸壁的有疾病時出現(xiàn)。 67 ① 吸氣性呼吸困難 其特點是吸氣顯著困難，吸氣時間延長， 有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 計數(shù)：正常呼吸測 30s，乘以 2。 呼吸測量 71 注意事項 轉(zhuǎn)移注意力 幼兒先測呼吸 呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)側(cè) 1分鐘 注意觀察 72 保持呼吸道通暢的護理技術(shù) 有效咳嗽 叩擊 體位引流 吸痰法 氧氣療法 73 ? 有效咳嗽 是一種保護性反射，咳嗽具有清潔、保護、維持呼吸道通暢的作用。 臨床上主要用于不能有效咳嗽者 ?？趯谖? 79 通過氧氣吸入，以提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度 (SaO2)，增加動脈血壓含量 (CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。 84 核對解釋 墊巾取位 分股梳發(fā) 打結(jié)處理 梳理發(fā)型 整理歸位 85 目的 準(zhǔn)備 方法 86 1 ．去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機會。如用洗頭車洗頭時，應(yīng)安裝好各部件備用。 90 床上擦浴 。 、 面色蒼白等異常情況 ， 應(yīng)立即停止擦浴給予適當(dāng)處理 。 將牙刷毛面輕輕放于牙齒及牙齦溝上 ， 刷毛與牙齒成 450角 ， 快速環(huán)形來回震顫刷牙； 每次只刷 2～ 3顆牙 ， 刷完一處 ， 再刷臨近部位； 前排牙齒的內(nèi)面 ， 可用牙刷毛面的頂端震顫刷洗； 刷牙齒咬合面時 ， 刷毛與牙齒平行來回刷 ， 刷完牙后 ， 再刷舌面 。 97 4)23%硼酸液：弱酸性 ， 防腐 、 抑菌 ， 用于口腔 pH值偏堿性的病人 。 99 7)%醋酸液：弱酸性 ， 抗銅綠假單胞菌感染 ， 用于口腔燒傷 、 燙傷或綠膿桿菌感染 。 (3)觀察患者口腔黏膜和舌苔變化， 提供 病情變化的動態(tài) 信息 。 (3)傳染病患者的用物 須按消毒隔離原則處理。 無菌技術(shù)操作原則 （ 一 ） 操作前準(zhǔn)備 環(huán)境清潔 、 寬闊 、 無人群流動 、 無塵埃飛揚 。無菌操作中，無菌物品可疑有污染或已被污染不可作用，應(yīng)予更換或重新滅菌。 鉗上端的兩個圓環(huán)或鑷子上1/3處 ， 使持物鉗移到容器中央 ， 保持垂直 。 ， 再捏緊持物鉗 ， 使鉗子尖端閉合在一起然后垂直放入容器內(nèi) 。 。 ，用無菌持物鉗先取出后立即蓋嚴(yán) 。 無菌容器內(nèi)的物品 。 洗手 。 毒瓶口 、 瓶頸后翻轉(zhuǎn)膠塞 。 。 清潔 ， 干燥 ， 平坦的操作上 。 ， 放在事先準(zhǔn)備的無菌區(qū)內(nèi) 。 。 。兩側(cè)邊緣分別向下折一次 ， 露出治療盤邊緣 。 ， 手臂沒有跨過無菌面 。核對手套號碼及有效期。 127 戴無菌手套 手套外面為無菌區(qū)，應(yīng)保持其無菌。包括患者的生理狀態(tài)，生活習(xí)慣或耐受性 心理因素。 （ 3）不能使用變質(zhì)藥物。 如： 硝酸甘油舌下給藥 1~2min起效。 1