【正文】 則以一手從無菌包外抓住包內(nèi)敷料 ， 另一手逐一拉下包布四角并握在手中 ， 在離無菌區(qū)外 15cm高度將敷料置入無菌區(qū) 。 。 如包內(nèi)物品污染 ， 須重新滅菌 。 ， 放在事先準(zhǔn)備的無菌區(qū)內(nèi) 。然后將有帶子的一角置于遠(yuǎn)側(cè) 。 清潔 ， 干燥 ， 平坦的操作上 。 （ 四 ） 無菌包的使用法 操作步驟： 。 。 要點(diǎn)與說明： 蓋時(shí)手盡量少接觸膠塞其他部分 ，并不得接觸瓶口 。 毒瓶口 、 瓶頸后翻轉(zhuǎn)膠塞 。 ， 用拇指與食指或雙手拇指于標(biāo)簽側(cè)將瓶塞邊緣向上翻起 ， 再拉出瓶塞 。 洗手 。 （ 三 ） 取無菌溶液法 溶液密封包裝 ， 經(jīng)無菌后未被污染的溶液 。 無菌容器內(nèi)的物品 。 要點(diǎn)與說明： 內(nèi) ， 但不可低于腰下 。 ，用無菌持物鉗先取出后立即蓋嚴(yán) 。 操作步驟： 1 .洗手 容器蓋 ， 保持蓋里向下 ，移開容器上方 。 。 。 ， 再捏緊持物鉗 ， 使鉗子尖端閉合在一起然后垂直放入容器內(nèi) 。 。 鉗上端的兩個(gè)圓環(huán)或鑷子上1/3處 ， 使持物鉗移到容器中央 ， 保持垂直 。 無菌技術(shù)基本操作法 （ 一 ） 無菌持物鉗的使用法 無菌持物鉗是用來夾取和傳遞無菌物品的器械 ， 常有卵圓鉗 、 三叉鉗和鑷子三種 。無菌操作中，無菌物品可疑有污染或已被污染不可作用，應(yīng)予更換或重新滅菌。 （ 二）操作中保持無菌 ，防止無菌區(qū)被污染 ，無菌物品一經(jīng)取了即便未使用也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。 無菌技術(shù)操作原則 （ 一 ） 操作前準(zhǔn)備 環(huán)境清潔 、 寬闊 、 無人群流動(dòng) 、 無塵埃飛揚(yáng) 。 無菌區(qū)域：經(jīng)過滅菌處理未被污染的區(qū)域。 (3)傳染病患者的用物 須按消毒隔離原則處理。 101 實(shí)施步驟 準(zhǔn)備 核對(duì)、解釋 取體位 漱口 檢查口腔 再檢查口腔 再漱口 擦洗 整理 洗手 潤唇 102 特殊口腔護(hù)理 注意事項(xiàng) (1)擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔 ，防止鉗尖碰傷黏膜及牙齦，特別是凝血功能差、容易出血及口腔有潰瘍的患者。 (3)觀察患者口腔黏膜和舌苔變化， 提供 病情變化的動(dòng)態(tài) 信息 。 100 特殊口腔護(hù)理 目的 (1)保持口腔清潔、濕潤， 預(yù)防 口腔感染等 并發(fā)癥 。 99 7)%醋酸液：弱酸性 ， 抗銅綠假單胞菌感染 ， 用于口腔燒傷 、 燙傷或綠膿桿菌感染 。 98 5)14%碳酸氫鈉液：弱堿性 ， 用于口腔真菌感染 。 97 4)23%硼酸液：弱酸性 ， 防腐 、 抑菌 ， 用于口腔 pH值偏堿性的病人 。 義齒 不可 浸在 乙醇或熱水 中 ， 以免變色 、 變形和老化 95 牙線剔牙法 尼龍線 、 絲線 、 滌綸線 均可做牙線材料 ， 每日剔牙兩次 ， 餐后剔牙更好 96 常用漱口液及作用 2)朵貝氏液：中性 ， 抑菌 、 除臭 ， 用于口腔炎癥 。 將牙刷毛面輕輕放于牙齒及牙齦溝上 ， 刷毛與牙齒成 450角 ， 快速環(huán)形來回震顫刷牙； 每次只刷 2～ 3顆牙 ， 刷完一處 ， 再刷臨近部位； 前排牙齒的內(nèi)面 ， 可用牙刷毛面的頂端震顫刷洗； 刷牙齒咬合面時(shí) ， 刷毛與牙齒平行來回刷 ， 刷完牙后 ， 再刷舌面 。 牙膏應(yīng) 不具有腐蝕性 。 、 面色蒼白等異常情況 ， 應(yīng)立即停止擦浴給予適當(dāng)處理 。 50%酒精按摩 。 90 床上擦浴 。 1小時(shí)以后才能沐浴 ， 以免影響消化 。如用洗頭車洗頭時(shí)，應(yīng)安裝好各部件備用。 3 ．使病人舒適，促進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 84 核對(duì)解釋 墊巾取位 分股梳發(fā) 打結(jié)處理 梳理發(fā)型 整理歸位 85 目的 準(zhǔn)備 方法 86 1 ．去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。 按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長 和代謝?？趯?duì)口吸痰 79 通過氧氣吸入，以提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2)，增加動(dòng)脈血壓含量 (CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。電動(dòng)吸引器 。 臨床上主要用于不能有效咳嗽者 。 ? 不利 ：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開，增加心腦負(fù)荷，氣胸。 呼吸測(cè)量 71 注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)移注意力 幼兒先測(cè)呼吸 呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)側(cè) 1分鐘 注意觀察 72 保持呼吸道通暢的護(hù)理技術(shù) 有效咳嗽 叩擊 體位引流 吸痰法 氧氣療法 73 ? 有效咳嗽 是一種保護(hù)性反射，咳嗽具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用。 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。 計(jì)數(shù)：正常呼吸測(cè) 30s，乘以 2。 常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 68 ② 呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長。 67 ① 吸氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長， 有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等疾病出現(xiàn)。肺、胸膜或胸壁的有疾病時(shí)出現(xiàn)。多見于昏迷病人。 64 （四）聲音異常 蟬鳴樣呼吸 表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，常見于喉頭水腫、喉頭異物等。s）呼吸。 63 （三）節(jié)律異常 潮式呼吸 又稱陳－施呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（ 5～ 30s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。 淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。 61 呼吸異常 （一）頻率異常 呼吸過速 呼吸頻率超過 24次／分稱為呼吸增快，也稱氣促。 呼吸與脈搏的比例為１ :４。即組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。 氣體運(yùn)輸 通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì) 胞，同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。 58 呼吸的評(píng)估與護(hù)理 一、正常呼吸的生理變化 外呼吸 也稱肺呼吸。 先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡 ， 使汞柱降至 “ 0”點(diǎn) ， 稍等片刻再進(jìn)行測(cè)量 。 ? 正確選擇測(cè)量肢體 偏癱 、 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)患者 ， 應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量血壓 。 當(dāng)變音與消失音之間有差異時(shí)，兩讀數(shù)都應(yīng)記錄收縮壓／變音／消失音 mmHg (kPa) 如： 120／ 80／ 60mmHg 55 ? 定期檢查和校正血壓計(jì) 如血壓計(jì)水銀不足 ， 測(cè)得的血壓值偏低 ， 如玻璃管上端通氣孔閉塞 ， 測(cè)得收縮壓偏低 ， 舒張壓偏高 。 協(xié)助病人取舒適的體位。 52 肱動(dòng)脈 放氣 – 以 水銀柱下降 4mmHg()/秒 為宜 – 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化 判斷 – 聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 – 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑? – WHO規(guī)定成人應(yīng)以 動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn) 53 測(cè)量結(jié)束， 排盡袖帶內(nèi)余氣，捫緊壓力活門，整理后放入盒內(nèi)；血壓計(jì)盒蓋 右傾 45176。 測(cè)量前有下列活動(dòng)：吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息 20～30min后再測(cè)量。 44 血壓的測(cè)量 血壓計(jì)的種類 – 水銀血壓計(jì)（ mercury manometer） – 無液血壓計(jì)（ aneroid manometer） – 電子血壓計(jì) 血壓計(jì)的構(gòu)造 – 加壓氣球和壓力活門 – 袖帶 – 血壓計(jì) 45 46 水銀血壓計(jì) 又稱汞柱血壓計(jì) 組成：玻璃管 、 標(biāo)尺 、 水銀槽三部分 – 玻璃 管管面上標(biāo)有雙刻度 (標(biāo)尺 )0～300mmHg(0～ 40kPa)最小分度值分別為 2mmHg或 ， 玻璃管上端與大氣相通 ， 玻璃管下端和水銀槽相連 優(yōu)點(diǎn) – 測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠 ， 但較笨重且玻璃管部分易破裂 47 血壓計(jì)介紹 臺(tái)式汞柱式血壓計(jì) 通氣孔 0~300mmHg 0~40kpa 標(biāo) 尺 玻璃管 長 24cm 寬 12cm 袖 帶 底 座 輸氣球 48 血壓的測(cè)量 血壓測(cè)量的方法 【 操作步驟 】 – 核對(duì) – 測(cè)量： 肱動(dòng)脈 /腘動(dòng)脈 – 整理血壓計(jì) – 體位恢復(fù) – 記錄 : ? (1)收縮壓 /舒張壓 ,如120/84mmHg ? (2)收縮壓 /變音 /消失音 ,如 120/84/60mmHg ? 49 用物準(zhǔn)備： 血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆。 換算公式： kPa ＝ mmHg mmHg ＝ kPa 40 異常血壓的評(píng)估及護(hù)理 異常血壓的評(píng)估 –高血壓 (hypertension) – 低血壓 （ hypotension） –脈壓異常 ?(1)脈壓增大 ?(2)脈壓減小 41 高血壓 指 18歲以上成年人收縮壓 ≥140mmHg和 /或舒張壓≥90mmHg 原因 – 原發(fā)性高血壓 – 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) – WHO/ISH高血壓分級(jí) (1999年 ) 42 43 低血壓：血壓 低于 90／ 60mmHg（ ／ kPa） 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等 脈壓差的變化 ① 脈壓增大 主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜 脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。 平均動(dòng)脈壓 :在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓，約等于舒張壓＋1/3脈壓或 1/3收縮壓＋ 2/3舒張壓。 脈搏短絀 ： 2位護(hù)士測(cè)量 記錄 ：先 記錄在記錄本 ，如 76次 /分，再繪制 在 體溫單 35 絀脈測(cè)量法 ： ?由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量 ?一人聽心率 ， 一人測(cè)脈率 ?由聽心率者發(fā)出“ 始 ” 和 “ 停 ” 口令 ?同時(shí)計(jì)數(shù) 1min 36 三、脈搏的測(cè)量 【 注意事項(xiàng) 】 –選擇合適的測(cè)量部位 –勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆 –選擇健側(cè)肢體測(cè)量 –測(cè)量時(shí)注意其他方面的異常 –異常脈搏應(yīng)測(cè)量 1分鐘 –脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng) 1分鐘 37 血壓的評(píng)估與護(hù)理 血壓：指血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。 28 節(jié)律異常 間歇脈 (intermittent pulse) – 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中 ,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏 ,其后有一較正常延長的間歇 (代償間歇 ) – 二聯(lián)律 (bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 – 三聯(lián)律 (trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 – 見于各種器質(zhì)性心臟病 29 節(jié)律異常 脈搏短絀 (pulse deficit) – 指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 – 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 – 見于心房纖顫 30 強(qiáng)弱異常 洪脈 (bounding pulse) – 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 – 見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈 (small pulse)或絲脈 (thready pulse) – 特點(diǎn)：脈搏弱而小 – 見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄 31 強(qiáng)弱異常 交替脈 (alternating pulses) – 指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 – 見于高血壓性心臟病、冠心病 奇脈 (paradoxical pulse) – 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 – 見于心包積液和縮窄性心包炎 – 心包填塞的重要體征之一 水沖脈 (water hammer pulse) – 脈搏驟起驟降，急促有力 – 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 32 脈律 脈率 強(qiáng)弱 彈性 60～ 100次 /min ＞ 1