【正文】 00次 /min 速脈 ＜ 60次 /min 緩脈 均勻規(guī)則 間歇脈 絀 脈 強(qiáng)弱相等 洪脈、絲脈、交替脈、水沖脈、奇脈 有一定彈性 失去彈性 正常脈搏 異常脈搏 觀察 33 脈搏測量部位 淺表、靠近骨骼 的大動(dòng)脈均可作為測 量脈搏的部位。 心動(dòng)過緩 成人脈率 每分鐘少于 60次，稱為緩脈。 25 一、正常脈搏及生理變化 脈搏的生理變化 –脈率 (pulse rate) –脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－ 跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等 –脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同 –動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性 26 脈率 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù) (頻率 ) 正常情況 –60～ 100 次 /分 –脈率和心率一致 27 脈搏評估 （一） 脈率異常 心動(dòng)過速 成人脈率每分鐘超過 100次，又稱速脈。 ④ 做好搶救準(zhǔn)備 24 脈搏的評估與護(hù)理 脈搏的形成 心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動(dòng)，傳 至心臟各部，致使心臟收縮。 ② 保暖措施 予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋及熱飲等； 維持室溫在 22～24℃ 左右。 發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮 膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期 可能出現(xiàn)昏迷。 ④ 促進(jìn)病人舒適 注意休息；做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。原因及誘因；治療效果；觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。 行降溫措施 30min后應(yīng)測量體溫。 腋溫超過 37℃ 或口溫超 ℃ ，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃ 以上可稱為發(fā)熱。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息 30分鐘后再測量 – 新入院患者每日測量體溫 4次，連續(xù)測量 3天， 3天后體溫仍正常改為每天測量 2次 – 手術(shù)患者，術(shù)前 1天 8pm測量體溫，術(shù)后每天測量 4次，連續(xù)測量 3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量 2次 17 體溫單的記錄 口溫 腋溫 肛溫 ○ 18 二、體溫異常的護(hù)理 （一）體溫過高 體溫過高（ hyperthermia）又稱發(fā)熱。 水銀柱甩至 35度以下。 –分口表、肛表、腋表 10 電子體溫計(jì)：采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直 接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高。 可用攝氏溫度（ ℃ ）和華氏溫度（ ℉ ）來表示。 5 體溫的評估與護(hù)理 脈搏的評估與護(hù)理 呼吸的評估與護(hù)理 血壓的評估與護(hù)理 生命體征的觀察與護(hù)理 6 一、正常體溫的生理變化 (一 ) 體溫的形成 由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。 第十章 社區(qū)護(hù)理常用技術(shù) 蘭 大基 礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 院 護(hù) 理系 史素杰 ： 生命體征、清潔衛(wèi)生、無菌技術(shù) ： 口服、注射、靜脈 ： 傷口換藥、壓瘡、造口 ： 吸氧、管飼、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿 ： 血液、痰、尿、糞 ： 心電圖、血糖儀 第一節(jié) 常用技術(shù) 4 一、生命體征的觀察與護(hù)理 生命體征 （ vital signs）是體溫 (T)、脈搏 (P)、呼吸 (R)和血壓 (BP)的總稱。 是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種 客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。 第一節(jié) 體溫的評估與護(hù)理 7 （二）正常體溫及其生理變動(dòng) 正常體溫 一般維持在 37℃ 左右，變化的范圍很小 ,不超過～ ℃ 。 ℉ = ℃ 9/5+32 ℃= （ ℉ 32） 5/9 37 ℃= ℉ 8 ① 生理因素： ② 病理因素： ③心理因素： ④環(huán)境因素： 9 水銀體溫計(jì)： –又稱玻璃體溫計(jì)。 11 可棄式體溫計(jì)：為單次使用的體溫計(jì)，其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片 12 感溫膠片（ temperature sensitive tape） – （ 1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍 – （ 2）適用于小兒 13 應(yīng)無影響因素如活動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、 洗澡、坐浴，灌腸等，如有應(yīng)休息 30分鐘 后再測量。 測量 體溫測量的方法 14 三、體溫的測量 體溫測量的方法 【 操作步驟 】 口溫 腋溫 肛溫 部位 舌下熱窩 腋窩正中 直腸 方法 閉口鼻呼吸 屈臂過胸 潤滑肛表插入肛門3～ 4cm 時(shí)間 3分鐘 10分鐘 3分鐘 15 三、體溫的測量 【 注意事項(xiàng) 】 –測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在 35℃ 以下 –嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量 –腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測量 –直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量 –嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外 16 三、體溫的測量 【 注意事項(xiàng) 】 – 若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出 – 避免影響體溫測量的各種因素。 任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高。 19 發(fā)熱的判斷 低熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 中等熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 高熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 超高熱 ℃ 以上 （ ℉ 以上） 20 體溫過高的護(hù)理措施 ① 降低溫度 物理降溫或藥物降溫方法 冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。 ② 加強(qiáng)病情的觀察 生命體征；伴隨癥狀 。 ★ ★ 21 ③ 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 ⑤ 心理護(hù)理 22 （二）體溫過低 體溫低于正常稱為體溫過低 （ hypothermia） T﹤35 ℃ 。 23 （二）體溫過低 ? 原則： ? 護(hù)理措施 ① 病因治療 去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復(fù)正常。 ③ 加強(qiáng)監(jiān)測 生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測體溫的變化。 心臟的收縮和舒張引發(fā)了動(dòng)脈血管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。 常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容 量不足等。 常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能 減退、阻塞性黃疸等。 脈搏的測量 34 脈搏的測量 脈搏測量的方法 【 操作步驟 】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法 ：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指 壓力：適中 計(jì)數(shù)： 30秒 2，脈搏異常、危重患者應(yīng)測 1min。 包括： 收縮壓（ systolic pressure) – 心室收縮時(shí)，動(dòng)脈 血壓上升達(dá)到的最高值 舒張壓（ diastolic pressure) – 心室舒張末期，動(dòng)脈 血壓下降達(dá)到的最低值 38 脈壓 :收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 39 正常血壓 正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～ 140mmHg，舒張壓 60～ 90mmHg，脈壓30～ 40mmHg。 ② 脈壓減小 心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。 病人準(zhǔn)備： 體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。 50 肱動(dòng)脈 體位 – 手臂位置與與心臟同一水平 ?(1)坐位：平第四肋 ?(2)臥位：平腋中線 患者 :卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān) 纏袖帶 :平整置于上臂中部，下緣距肘窩 2～ 3cm，松緊以能插入一指為宜 51 注氣 聽診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20～ 30mmHg。 ，使水銀全部流回槽內(nèi) ,關(guān)閉水槽開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。 54 記錄： 分?jǐn)?shù)式表示： 收縮壓／舒張壓 mmHg (kPa) 如：120／ 80mmHg。 ? 密切觀察血壓者應(yīng)做到 四定 即定時(shí)間 、 定部位 、定體位 、 定血壓計(jì) 。 注意事項(xiàng) 56 排除影響因素 ① 袖帶過窄測得的血壓值偏高 ， 袖帶過寬測得的血壓值偏低 ② 袖帶過松測得的血壓值偏高；袖帶過緊測得的血壓值偏低 ③ 肱動(dòng)脈高于心臟水平 ④ 肱動(dòng)脈低于心臟水平 ⑤ 視線高于汞柱 ⑥ 視線高于汞柱 注意事項(xiàng) 57 ? 正確充氣 、 放氣： 充氣時(shí)不可過猛 、 過快 ， 以免造成患者不適和水銀溢出 ? 重測血壓： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓的搏動(dòng)音聽不清或血壓異常時(shí) ， 應(yīng)重復(fù)測量 。 一般連測 2～ 3次 ， 取其最低值 。指外界環(huán)境與血液之間在肺 部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩過程。 內(nèi)呼吸 也稱組織呼吸。 59 空 氣 呼 吸 道 肺 泡 肺 毛 細(xì) 血 管 肺 動(dòng) 脈 右 心 靜 脈 肺 靜 脈 左 心 動(dòng) 脈 毛 細(xì) 血 管 組 織 細(xì) 胞 O2 CO2 CO2 O2 (一）呼吸過程 60 正常呼吸及其生理變化 正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為 16～ 18次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。 生理變化 年齡；性別；活動(dòng)；血壓；其它：如環(huán)境溫度 的變化。 呼吸過緩 呼吸頻率低于 10次／分，稱為呼吸減慢。 62 （三）深度異常 深度呼吸 又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等?？梢娪诤粑÷楸浴⒛承┓闻c胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。 間斷呼吸 又稱畢奧（ Biot39。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。 鼾聲呼吸 表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。 65 （五）形態(tài)異常 胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng) 正常女性以胸式呼吸為主。 腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng) 正常男性及兒童以腹式呼吸為主。 66 （六）呼吸困難 是一個(gè)常見的癥狀及體征，病人主觀上感 到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可 出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼 吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、 節(jié)律的異常。 常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。由于 下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不 暢所致。 ③混合性呼吸困難 特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。 69 正常呼吸 異常呼吸 頻率 節(jié)律 深度 音響 呼吸困難 1620次 /min 規(guī)則 均勻適中 無 聲 不費(fèi)力 24次 /min呼吸增快 10次 /min呼吸減慢 潮式呼吸 間斷呼吸 深度呼吸 浮淺性呼吸 蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 70 將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀病人胸部或腹部的起伏。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１ min。計(jì)時(shí)１ min。 ? 不能有效咳嗽原因 ：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確。 有效咳嗽 74 有效咳嗽 改變患者姿勢 ，使分泌物流入大氣道內(nèi)便于咳出 鼓勵(lì)患者 縮唇呼吸 ，即鼻吸氣、縮唇呼吸以引發(fā)咳嗽反射 增加患者活動(dòng)量 ，有利于痰液松動(dòng) 雙手穩(wěn)定地 按壓胸壁下側(cè) ，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)地力量，有助于咳嗽 步驟 – 坐位或半臥位