【正文】 第十章 社區(qū)護(hù)理常用技術(shù) 蘭 大基 礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 院 護(hù) 理系 史素杰 ： 生命體征、清潔衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù) ： 口服、注射、靜脈 ： 傷口換藥、壓瘡、造口 ： 吸氧、管飼、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿 ： 血液、痰、尿、糞 ： 心電圖、血糖儀 第一節(jié) 常用技術(shù) 4 一、生命體征的觀察與護(hù)理 生命體征 （ vital signs）是體溫 (T)、脈搏 (P)、呼吸 (R)和血壓 (BP)的總稱。 是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種 客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。 5 體溫的評(píng)估與護(hù)理 脈搏的評(píng)估與護(hù)理 呼吸的評(píng)估與護(hù)理 血壓的評(píng)估與護(hù)理 生命體征的觀察與護(hù)理 6 一、正常體溫的生理變化 (一 ) 體溫的形成 由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。 第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理 7 （二）正常體溫及其生理變動(dòng) 正常體溫 一般維持在 37℃ 左右，變化的范圍很小 ,不超過(guò)～ ℃ 。 可用攝氏溫度（ ℃ ）和華氏溫度（ ℉ ）來(lái)表示。 ℉ = ℃ 9/5+32 ℃= （ ℉ 32） 5/9 37 ℃= ℉ 8 ① 生理因素： ② 病理因素： ③心理因素： ④環(huán)境因素： 9 水銀體溫計(jì)： –又稱玻璃體溫計(jì)。 –分口表、肛表、腋表 10 電子體溫計(jì)：采用電子感溫探頭來(lái)測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度直 接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高。 11 可棄式體溫計(jì)：為單次使用的體溫計(jì)，其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片 12 感溫膠片（ temperature sensitive tape） – （ 1）對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍 – （ 2）適用于小兒 13 應(yīng)無(wú)影響因素如活動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、 洗澡、坐浴，灌腸等，如有應(yīng)休息 30分鐘 后再測(cè)量。 水銀柱甩至 35度以下。 測(cè)量 體溫測(cè)量的方法 14 三、體溫的測(cè)量 體溫測(cè)量的方法 【 操作步驟 】 口溫 腋溫 肛溫 部位 舌下熱窩 腋窩正中 直腸 方法 閉口鼻呼吸 屈臂過(guò)胸 潤(rùn)滑肛表插入肛門(mén)3～ 4cm 時(shí)間 3分鐘 10分鐘 3分鐘 15 三、體溫的測(cè)量 【 注意事項(xiàng) 】 –測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在 35℃ 以下 –嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量 –腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量 –直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量 –嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外 16 三、體溫的測(cè)量 【 注意事項(xiàng) 】 – 若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出 – 避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息 30分鐘后再測(cè)量 – 新入院患者每日測(cè)量體溫 4次，連續(xù)測(cè)量 3天， 3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量 2次 – 手術(shù)患者，術(shù)前 1天 8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量 4次，連續(xù)測(cè)量 3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量 2次 17 體溫單的記錄 口溫 腋溫 肛溫 ○ 18 二、體溫異常的護(hù)理 （一）體溫過(guò)高 體溫過(guò)高（ hyperthermia）又稱發(fā)熱。 任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高。 腋溫超過(guò) 37℃ 或口溫超 ℃ ，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃ 以上可稱為發(fā)熱。 19 發(fā)熱的判斷 低熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 中等熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 高熱 ～ ℃ （ ～ ℉ ） 超高熱 ℃ 以上 （ ℉ 以上） 20 體溫過(guò)高的護(hù)理措施 ① 降低溫度 物理降溫或藥物降溫方法 冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。 行降溫措施 30min后應(yīng)測(cè)量體溫。 ② 加強(qiáng)病情的觀察 生命體征；伴隨癥狀 。原因及誘因；治療效果；觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。 ★ ★ 21 ③ 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 ④ 促進(jìn)病人舒適 注意休息；做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。 ⑤ 心理護(hù)理 22 （二）體溫過(guò)低 體溫低于正常稱為體溫過(guò)低 （ hypothermia） T﹤35 ℃ 。 發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮 膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期 可能出現(xiàn)昏迷。 23 （二）體溫過(guò)低 ? 原則： ? 護(hù)理措施 ① 病因治療 去除引起體溫過(guò)低的原因，使體溫恢復(fù)正常。 ② 保暖措施 予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋及熱飲等； 維持室溫在 22～24℃ 左右。 ③ 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化。 ④ 做好搶救準(zhǔn)備 24 脈搏的評(píng)估與護(hù)理 脈搏的形成 心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動(dòng)，傳 至心臟各部，致使心臟收縮。 心臟的收縮和舒張引發(fā)了動(dòng)脈血管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。 25 一、正常脈搏及生理變化 脈搏的生理變化 –脈率 (pulse rate) –脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－ 跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等 –脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常－強(qiáng)弱相同 –動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性 26 脈率 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù) (頻率 ) 正常情況 –60～ 100 次 /分 –脈率和心率一致 27 脈搏評(píng)估 （一） 脈率異常 心動(dòng)過(guò)速 成人脈率每分鐘超過(guò) 100次，又稱速脈。 常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容 量不足等。 心動(dòng)過(guò)緩 成人脈率 每分鐘少于 60次，稱為緩脈。 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能 減退、阻塞性黃疸等。 28 節(jié)律異常 間歇脈 (intermittent pulse) – 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中 ,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏 ,其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇 (代償間歇 ) – 二聯(lián)律 (bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 – 三聯(lián)律 (trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 – 見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病 29 節(jié)律異常 脈搏短絀 (pulse deficit) – 指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 – 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 – 見(jiàn)于心房纖顫 30 強(qiáng)弱異常 洪脈 (bounding pulse) – 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 – 見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈 (small pulse)或絲脈 (thready pulse) – 特點(diǎn)：脈搏弱而小 – 見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄 31 強(qiáng)弱異常 交替脈 (alternating pulses) – 指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 – 見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病 奇脈 (paradoxical pulse) – 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 – 見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎 – 心包填塞的重要體征之一 水沖脈 (water hammer pulse) – 脈搏驟起驟降，急促有力 – 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 32 脈律 脈率 強(qiáng)弱 彈性 60～ 100次 /min ＞ 100次 /min 速脈 ＜ 60次 /min 緩脈 均勻規(guī)則 間歇脈 絀 脈 強(qiáng)弱相等 洪脈、絲脈、交替脈、水沖脈、奇脈 有一定彈性 失去彈性 正常脈搏 異常脈搏 觀察 33 脈搏測(cè)量部位 淺表、靠近骨骼 的大動(dòng)脈均可作為測(cè) 量脈搏的部位。 脈搏的測(cè)量 34 脈搏的測(cè)量 脈搏測(cè)量的方法 【 操作步驟 】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法 ：示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指 壓力：適中 計(jì)數(shù)： 30秒 2，脈搏異常、危重患者應(yīng)測(cè) 1min。 脈搏短絀 ： 2位護(hù)士測(cè)量 記錄 ：先 記錄在記錄本 ，如 76次 /分，再繪制 在 體溫單 35 絀脈測(cè)量法 ： ?由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量 ?一人聽(tīng)心率 ， 一人測(cè)脈率 ?由聽(tīng)心率者發(fā)出“ 始 ” 和 “ 停 ” 口令 ?同時(shí)計(jì)數(shù) 1min 36 三、脈搏的測(cè)量 【 注意事項(xiàng) 】 –選擇合適的測(cè)量部位 –勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆 –選擇健側(cè)肢體測(cè)量 –測(cè)量時(shí)注意其他方面的異常 –異常脈搏應(yīng)測(cè)量 1分鐘 –脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng) 1分鐘 37 血壓的評(píng)估與護(hù)理 血壓：指血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。 包括： 收縮壓（ systolic pressure) – 心室收縮時(shí)，動(dòng)脈 血壓上升達(dá)到的最高值 舒張壓（ diastolic pressure) – 心室舒張末期，動(dòng)脈 血壓下降達(dá)到的最低值 38 脈壓 :收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 平均動(dòng)脈壓 :在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓，約等于舒張壓＋1/3脈壓或 1/3收縮壓＋ 2/3舒張壓。 39 正常血壓 正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～ 140mmHg，舒張壓 60～ 90mmHg，脈壓30～ 40mmHg。 換算公式： kPa ＝ mmHg mmHg ＝ kPa 40 異常血壓的評(píng)估及護(hù)理 異常血壓的評(píng)估 –高血壓 (hypertension) – 低血壓 （ hypotension） –脈壓異常 ?(1)脈壓增大 ?(2)脈壓減小 41 高血壓 指 18歲以上成年人收縮壓 ≥140mmHg和 /或舒張壓≥90mmHg 原因 – 原發(fā)性高血壓 – 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) – WHO/ISH高血壓分級(jí) (1999年 ) 42 43 低血壓：血壓 低于 90／ 60mmHg（ ／ kPa） 見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等 脈壓差的變化 ① 脈壓增大 主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜 脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。 ② 脈壓減小 心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。 44 血壓的測(cè)量 血壓計(jì)的種類 – 水銀血壓計(jì)（ mercury manometer） – 無(wú)液血壓計(jì)（ aneroid manometer） – 電子血壓計(jì) 血壓計(jì)的構(gòu)造 – 加壓氣球和壓力活門(mén) – 袖帶 – 血壓計(jì) 45 46 水銀血壓計(jì) 又稱汞柱血壓計(jì) 組成：玻璃管 、 標(biāo)尺 、 水銀槽三部分 – 玻璃 管管面上標(biāo)有雙刻度 (標(biāo)尺 )0～300mmHg(0～ 40kPa)最小分度值分別為 2mmHg或 ， 玻璃管上端與大氣相通 ， 玻璃管下端和水銀槽相連 優(yōu)點(diǎn) – 測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠 ， 但較笨重且玻璃管部分易破裂 47 血壓計(jì)介紹 臺(tái)式汞柱式血壓計(jì) 通氣孔 0~300mmHg 0~40kpa 標(biāo) 尺 玻璃管 長(zhǎng) 24cm 寬 12cm 袖 帶 底 座 輸氣球 48 血壓的測(cè)量 血壓測(cè)量的方法 【 操作步驟 】 – 核對(duì) – 測(cè)量： 肱動(dòng)脈 /腘動(dòng)脈 – 整理血壓計(jì) – 體位恢復(fù) – 記錄 : ? (1)收縮壓 /舒張壓 ,如120/84mmHg ? (2)收縮壓 /變音 /消失音 ,如 120