【正文】 （高尖 T波）； （ ST段升高）； （ Q波出現(xiàn)） 急性心肌梗死急性期心電圖的再分期 ACS新服務(wù)體系 ——五環(huán)服務(wù) 最人道 最實際 最規(guī)范 最全面 敬請批評和指正 。 應(yīng)當強調(diào)，臨床積極的治療應(yīng)當盡早開始，應(yīng)當在急性早期或進展期則積極采取有效的治療。 這種分類方法有利于盡早開始關(guān)鍵性治療，采取的有效治療能大大增加患者的存活率，減少了急性心肌梗死的病死率、合并癥，改善了心肌梗死患者的病程及預(yù)后。這種分類方法有利于盡早開始關(guān)鍵性治療，采取的有效治療能大大增加患者的存活率，減少了急性心肌梗死的病死率、合并癥，改善了心肌梗死患者的病程及預(yù)后。 心肌梗死急性期心電圖的再分期 心肌梗死急性期心電圖的再分期已有人提出，最典型的就是超急性期的提出，隨后又以心電圖在急性期是否出現(xiàn)病理性 Q波而分成 Q波和非 Q波性心肌梗死，這種分期法替代了透壁性心肌梗死和內(nèi)膜下心肌梗死的分類法，因為根據(jù)心電圖不能區(qū)分透壁與內(nèi)膜下心肌梗死，原來的分類方法容易發(fā)生誤導。 目前在國外的不少心電圖專著中仍沿用這個明確而簡單的分類法。 慢性期的心電圖幾乎到了靜止狀態(tài)，只遺留病理性 Q波的改變，無 Q波性心肌梗死在此期 STT的演變也已結(jié)束并進入靜止期，時間約為梗死發(fā)生 3個月后。心電圖急性期約 1個月的時間，這與臨床和病理的分期十分靠近。 目前國內(nèi)多數(shù)學者認為心肌梗死的心電圖分期還應(yīng)堅持分成急性期、亞急性期、慢性期。有時還因同一英文新名詞的中文翻譯不同就能引起分期名稱的混亂。但此后國外書籍中出現(xiàn)了愈合期及已愈合期心肌梗死的分期法，出現(xiàn)了充分發(fā)展期、恢復期、慢性期等多種心肌梗死的分期法等。 影響心電圖判斷因素 無 AMI卻表現(xiàn) ST 段抬高 ?早期復極 ?左室肥大 ?心包炎 /心肌炎 ?左心室室壁瘤 ?肥厚型心肌病 ?低溫 ?心室起搏心律 ?左束支傳導阻滯 無心肌缺血卻表現(xiàn) ST段壓低 ?低鉀血癥 ?洋地黃作用 ?肺源性心臟病和右室勞損 ?早期復極 ?左室肥大 ?室性起搏心律 ?左束支傳導阻滯 影響心電圖判斷因素 無心肌缺血卻表現(xiàn) T波倒臵 ?幼稚型 T波 ?癲癇發(fā)作 or 阿 斯綜合癥 ?心動過速后 T波倒臵 ?起搏心律后 T波倒臵 ?顱內(nèi)疾病 (腦出血 ) ?二尖瓣脫垂 ?心包炎 ?原發(fā)或繼發(fā)心肌病 影響心電圖判斷因素 無心肌缺血卻表現(xiàn) T波倒臵 ?肺源性心臟病 ?自發(fā)性氣胸 ?心肌挫傷 ?左室肥大 ?室性起搏心律 ?右束支傳導阻滯 ?左束支傳導阻滯 影響心電圖判斷因素 心肌梗死急性期心電圖的再分期 目前心肌梗死的心電圖分期在國內(nèi)十分混亂，造成混亂的主要原因很多，包括與國際接軌的尺度掌握問題。 除診斷價值之外，病理性 Q波還能為梗死部位定位，以及確定相關(guān)病變動脈等起重要作用。 Q波的臨床意義 與心電圖超急性期的 T波改變和損傷型的 ST段抬高不同，新出現(xiàn)的病理性 Q波再結(jié)合臨床胸痛等表現(xiàn)，則有確定心肌梗死的診斷意義。約 6%的病理性 Q波可以完全消失，而 10%～ 15%的病理性 Q波部分恢復，由病理性 Q波轉(zhuǎn)變?yōu)樾?q波。 急性心肌梗死時 Q波及其演變 急性心肌梗死發(fā)生時，常在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后幾小時（ 6～12h）心電圖就可出現(xiàn)病理性 Q波。 其包括： ①小 q波 :尤其是 V1~V3胸導聯(lián)的小 q波，或 QV3 QV4， QV4QV5， QV5 QV6 ； ②進展性 Q波： 是指原來的 Q波出現(xiàn)變化（變寬或變深）或原來無 Q波的導聯(lián)出現(xiàn)新 Q波； ③ Q波區(qū)： 是指梗死區(qū)的導聯(lián)周圍（上下或左右）均可記錄到 Q波； ④ R波丟失： 包括 V1～ V4導聯(lián)的 R波發(fā)生反向遞增，相鄰兩個胸導聯(lián)的 R波振幅相差大于 50%，某導聯(lián)的 R波振幅下降，下壁導聯(lián) R波振幅 ≤ mV伴 Q波等； ⑤ QRS波起始部位 出現(xiàn)切跡、頓挫或梗塞相關(guān)導聯(lián)的 R波存在≥ mV的負向波，可能提示存在心室壁內(nèi)梗死或小面積心肌梗死。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性 Q波。 病理性 Q波的標準不適合用在 Ⅲ 和 aVR導聯(lián)，因為正常時這兩個導聯(lián)可出現(xiàn) “ 病理性 Q波 ” 。 病理性 Q波 傳統(tǒng)的病理性 Q波的心電圖標準為時限 ≥ 40 ms，振幅≥ 同導聯(lián)的 1/4R波。 急性心肌梗死對應(yīng)性改變可能發(fā)生的導聯(lián) 病理性 Q波 試驗表明，當心肌血流完全阻斷 15～ 20min后才發(fā)生心肌壞死，而在 6h后，尸檢及顯微鏡下的檢查才能做出壞死的診斷。而對應(yīng)性改變在前壁導聯(lián)出現(xiàn)時，可能還代表相應(yīng)部位存在一定程度的缺血與壞死。 AMI患者梗死相關(guān)血管分布 前降支： 44%~56% 右冠狀動脈： 27%~39% 回旋支： 17% 心電圖與罪犯血管的定位 EKG導聯(lián) 累及部位 罪犯血管 V1V3 前間隔、心間 左前降支 V3V4 前壁 左前降支 I、 aVL、 V V6 側(cè)壁 對角支或回旋支 II、 III、 aVF 下壁 右冠脈或回旋支 V7V9 后壁 回旋支 V3RV5R 右心室 右冠脈近段 左主干病變 aVR導聯(lián) ST段抬高 STaVR ＞ STV1 I、 II、 V4~V6導聯(lián) ST段下移 V V V3及 aVL導聯(lián) ST段抬高 II、 III、 aVF導聯(lián) ST段下移＞ 1mm aVL導聯(lián) Q波消失 STIII ＞ STaVL 新出現(xiàn)的右束支傳導阻