急性冠狀動脈綜合征介紹(參考版)
2025-06-20 05:56本頁面
【正文】 如前所述，ECG對于AMI的檢出率不足50％，因此，聯(lián)合心臟標(biāo)志物的檢查至為重要，間隔2小時測定CKMB對AMI診斷的敏感性和特異性分別為91％和94％，采用高壓電泳的方法可以較快速的分離CKMB1和CKMB2從而計算二者比例，不但有助于確診還可以進(jìn)行危險度的分層。ECG在AMI的診斷和治療決策中處于重要的地位，AMI時，ECG可以有3種表現(xiàn)形式，一、相鄰2個或以上的導(dǎo)聯(lián)上ST或新出現(xiàn)的束支阻滯，二、ST段的壓低和／或T波的倒置，三、正常范圍內(nèi)CK。對于左室功能受損患者，應(yīng)開始使用ACEI制劑。說明：對于所有懷疑ACS的患者都應(yīng)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，如果ECG提示為ACS，應(yīng)立刻給與阿司匹林（160－325mg）嚼服、β受體阻滯劑（如無禁忌）和抗凝血酶制劑，如ECG有ST段的抬高，應(yīng)列為心肌再灌注治療的后選；對于無ST抬高但ECG和病史強(qiáng)烈提示心肌缺血的患者，應(yīng)進(jìn)行抗缺血治療；對于ECG未能明確診斷的患者，應(yīng)行血清的心臟標(biāo)志物和超聲心動圖檢查。大約有40－50％AMI患者不適和作溶栓治療，有一部分患者初始ECG上并無ST的抬高，但連續(xù)ECG檢測可能會很快出現(xiàn)心肌缺癥狀的惡化和ST段的抬高，這類患者亦應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，故對懷疑心肌缺血的患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)ECG監(jiān)測，警惕心律失常和／或ST抬高的突然出現(xiàn)。入院后處理迅速詢問病史，判斷是否為冠脈缺血引起的不適，測血壓，立刻進(jìn)行ECG檢查，開放靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以觀察缺血狀況和發(fā)現(xiàn)惡性致命性室性心律失常，吸氧，抽血檢測心臟標(biāo)志物，如果ECG提示至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的抬高≥1mm或新出現(xiàn)的束支阻滯，應(yīng)在30分鐘準(zhǔn)備開始靜脈溶栓治療，如果door to needle的時間超過30分鐘，死亡率將增加，且射血分?jǐn)?shù)發(fā)展為≤40％的可能性將增加，如果經(jīng)行直接PTCA治療，door to needle的時間應(yīng)控制在2小時以內(nèi)。所有措施都應(yīng)朝著盡快縮短door to needle（即從癥狀的開始到診斷明確開始治療的時間）的目標(biāo)努力，以便患者得到盡快、有效的醫(yī)療救助。同時對于估計運送到醫(yī)院的時間超過90分鐘的患者，可實施溶栓治療（IIb）。CT可以提供心腔大小、室壁厚度等信息，還以準(zhǔn)確的檢測室壁瘤和心腔內(nèi)的血栓，近年來出現(xiàn)的電子束CT（electric beam CT, EBCT），成像時間更短，可以大大消除室壁運動對成像過程的影響，提高成像的質(zhì)量。核素顯像，由于病人轉(zhuǎn)運和成像時間的限制，ACC／AHA并未規(guī)定AMI時核素顯像檢查的I類指征，僅在某些特殊的病例中當(dāng)其病史、ECG變化、心臟標(biāo)志物結(jié)果不能取得或不可靠時，才有核素顯像檢查的指征。磁共振顯像（magnetic resonance image，MRI）在評價心梗的面積和存活的心肌以及心肌缺血的范圍方面有很大的價值，MRI可以較早的識別心梗，區(qū)分缺血、梗死抑或正常心肌，判斷梗死心肌和非梗死心肌的血流灌注情況，檢測室壁的厚度和心腔的大小，觀察室壁運動情況，發(fā)現(xiàn)心肌的肥大、水腫或纖維化。多普勒超聲心動圖結(jié)合二維超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)AMI時的一些機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂等，并可以對異常血流作半定量的計算，以及根據(jù)Bernoulli方程和返流血流速度計算心腔的壓力。超聲心動圖尤其是超聲造影心動圖（contrast echocardiography）還可以發(fā)現(xiàn)頓抑的心肌、潛在缺血心肌。超聲心動圖還可以評價心功能，從而對預(yù)后作出大致的判斷。心力衰竭時胸片上肺水腫的表現(xiàn)要滯后于血流動力學(xué)的改變，左室充盈壓升高后，大約需要12小時以上才能引起胸片上肺水腫的表現(xiàn)，經(jīng)治療左室充盈壓恢復(fù)正常大約2天后胸片上的肺水腫表現(xiàn)才消退。許多情形下ECG的表現(xiàn)可類似AMI，例如心室肥大、傳導(dǎo)異常、預(yù)激、心肌病、氣胸、肺栓塞、心臟的淀粉樣變、原發(fā)和轉(zhuǎn)移的心臟腫瘤、心臟創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血、高鉀血癥、急性心包炎、早期復(fù)極、結(jié)節(jié)病累計心臟等情況。既往認(rèn)為，伴隨左束支阻滯的情況下，不易作出AMI的診斷，而目前認(rèn)為，如果顯著的ST段的偏移超出了LBBB可解釋的范圍，可考慮為AMI的診斷。心電圖：AMI時典型的ECG變化有其特征性和動態(tài)性變化，在此不贅述，需
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