醫(yī)療核心制度培訓(xùn)ppt課件(參考版)
2025-01-09 01:13本頁(yè)面
【正文】 ?謝謝！ 。 ? 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｃ吭逻M(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 ? 二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 ? 三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： ? 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。 十三、病歷和醫(yī)療文書(shū)管理制度 ? 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 ? ? 六、值班醫(yī)師不能 “ 一崗雙責(zé) ” ，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 ? 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 ? 三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 ? 二、病區(qū)均實(shí)行２ 4小時(shí)值班制。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。 ? （六）藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲診斷科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 ? （五）護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，須立即前往巡視。 ? （三）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 ? （二）值班表上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 十、醫(yī)務(wù)人員值班制度 ? （一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科，專(zhuān)人取回病理報(bào)告。 ? （十四）手術(shù)中切取的標(biāo)本按有關(guān)規(guī)定及時(shí)處置，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。病房接收人員應(yīng)核對(duì)病員姓名、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、術(shù)后醫(yī)囑等情況。對(duì)需要研究的病例，應(yīng)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)記錄須做到準(zhǔn)確、真實(shí)、全面。 ? （十二）手術(shù)后，術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)開(kāi)醫(yī)囑。 ? （十）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單或手術(shù)記錄單的背面。 ? （八）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、或術(shù)者打算切除術(shù)前未確定的臟器，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告，并須再次征得患者和（或）授權(quán)委托人同意并簽字后實(shí)施。如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 ? （六）參加手術(shù)人員應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的有關(guān)規(guī)定。 ? （五）手術(shù)醫(yī)師或第一助手須于手術(shù)前一日開(kāi)好手術(shù)醫(yī)囑（急診手術(shù)除外），填好手術(shù)通知單送手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊、重大、復(fù)雜的手術(shù)，新開(kāi)展的手術(shù)討論須由科主任主持，術(shù)前仔細(xì)制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須記錄在術(shù)前討論記錄本和病歷上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 ? （三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能自己簽字，病人家屬或授權(quán)委托人未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，為爭(zhēng)取時(shí)間，可由主治醫(yī)師以上人員決定，同時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施，并在病歷詳細(xì)記錄。如有不利于手術(shù)的情況，要積極采取相應(yīng)措施，必要時(shí)，請(qǐng)其他科室會(huì)診。 九、圍手術(shù)期管理制度 ? （一）凡需手術(shù)治療的病人，必須及時(shí)完成與手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必要的術(shù)前檢查。較重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)，須履行知情同意簽字手續(xù)，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，或請(qǐng)區(qū)急救分中心救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送。 ? 3．病重病人，須先征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意。 ? 2．病人自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院，按自動(dòng)出院處理。 ? 3．轉(zhuǎn)入科室于病人轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。 八、轉(zhuǎn)診制度 ? （一）院內(nèi)科間轉(zhuǎn)診 ? 1．病人轉(zhuǎn)科需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診同意。 ? （ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。 ? （ 4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)。 ? （ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 ? 四、手術(shù)審批權(quán)限 ? 一、二類(lèi)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 ? 副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。 ? 住院醫(yī)師 ? 主治醫(yī)師 ?
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