醫(yī)療核心制度培訓ppt課件-資料下載頁
2025-01-06 01:13本頁面
【正文】 手術(shù)記錄，急診手術(shù)于手術(shù)終止后及時完成，手術(shù)記錄由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，須有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄須做到準確、真實、全面。手術(shù)記錄除記錄一般項目外，還須記錄出血及輸血、補液情況、器械及紗布使用情況、引流管放置情況及標本去向，必要時須有圖示。對需要研究的病例，應組織討論，總結(jié)經(jīng)驗。 ? （十三）手術(shù)后，經(jīng)麻醉醫(yī)師或術(shù)者確定病人返回病房的時間，并由麻醉師和主管醫(yī)師護送回病房，并向病房值班人員交接病人、交待注意事項。病房接收人員應核對病員姓名、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、術(shù)后醫(yī)囑等情況。手術(shù)病人術(shù)后病情發(fā)生變化時，參加手術(shù)者應及時參與處理。 ? （十四）手術(shù)中切取的標本按有關(guān)規(guī)定及時處置，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。送檢臟器和較大標本不要隨意切開和處理，對特殊標本部位應加以標記。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 ? （十五）圍手術(shù)期抗生素的應用按衛(wèi)生部下發(fā)的 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 執(zhí)行。 十、醫(yī)務(wù)人員值班制度 ? （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。醫(yī)院應建立值班醫(yī)師準入制度，值班醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，并由科室報醫(yī)務(wù)科批準備案后，方可單獨值班。 ? （二）值班表上報醫(yī)務(wù)科備案。不經(jīng)科主任同意，不得擅自調(diào)班。 ? （三）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。 ? （四）值班醫(yī)師在班期間，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人的臨時處理，遇有疑難問題時應及時請上級醫(yī)師處理。 ? （五）護理人員邀請查看病人時，須立即前往巡視。如因公必須離開時，須向值班護士和上級醫(yī)師說明去向及聯(lián)系方式，遇搶救時須在接到通知后立即返回。 ? （六）藥房、檢驗科、放射科、超聲診斷科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。 十一、醫(yī)師交接班制度 ? 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 ? 二、病區(qū)均實行２ 4小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? 三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 ? 四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。 ? ? 五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。 ? ? 六、值班醫(yī)師不能 “ 一崗雙責 ” ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 ? 七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十三、病歷和醫(yī)療文書管理制度 ? 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 ? 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]190號）、 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 及我省 《 醫(yī)療文書規(guī)范與管理 》 的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。 ? 三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： ? 一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 ? 二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。 ? 三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 ? 三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 ? 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 ?謝謝！
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