【正文】 保守治療 vs PCI治療（一） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 盡管已經采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復發(fā)性心絞痛 /心肌缺血患者 ? TnT/TnI濃度升高 ? 新出現(xiàn)的 ST段下移 ? 復發(fā)性心絞痛 /心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、 S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全 保守治療 vs PCI治療（二） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn) ? 左室收縮功能不全（ LVEF＜ 40%） ? 血流動力學不穩(wěn)定 ? 持續(xù)性室性心動過速 ? 6個月內曾做過 PCI ? 既往做過 CABG 缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療 出院后長期藥物治療 — ABCDE ? 無禁忌癥時，阿司匹林 75325mg/d ? 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷 75mg/d ? UA/NSTEMI后聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷 9個月 ? 無禁忌癥時使用 βblocker ? ACS患者，包括血管重建治療患者，如果 LDLC＞ 130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥 ? 充血性心力衰竭、左室功能不全（ LVEF＜ ）、高血壓或糖尿病患者口服 ACEI 消除危險因素 — ABCDE ? 控制高血壓＜ 130/85mmHg ? 戒煙，保持適當?shù)捏w重、日?；顒雍惋嬍? ? 他汀類降脂藥治療 LDLC＞ 130mg/dl ? 如果單獨出現(xiàn) HDLC＜ 40mg/dl或同時存在其他血脂指標異常，使用貝特類或煙酸類藥物 ? 糖尿病患者嚴格控制血糖水平 ? 重視患者的健康教育 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 研 究 背 景 。 抗凝血酶藥物應用（三） ? 低分子肝素 vs普通肝素 ? 抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強； ? 療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素； ? 不需監(jiān)測 aPTT、停藥無反跳、使用方便； ? 用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為 1mg/Kg，每 12小時 1次，皮下注射，一般使用 7天，可視病情延長使用時間。 6個隨機試驗的薈粹分析證實，肝素 +阿司匹林較單用阿司匹林死亡 +心梗發(fā)生率下降33%。 ? UA和 NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別 D、 NSTEMI/UA的處理原則 ? 一般內科治療（與前相同）； ? 藥物治療： ? （ 1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） ? （ 2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、 β受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 ? 介入治療 ? CABG（與前相同） ? 注意： NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌 溶栓治療！ E、抗凝血酶藥物應用（一） ? 普通肝素： ? 作用機理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使 Ⅱ a、 Ⅸ a和Ⅹ a失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應，但并不溶栓。 ? 緩慢型心律失常：阿托品 ，必要時重復給藥 ~1mg；高度房室傳導阻滯伴血流動力學障礙者，植入臨時起搏器； 三、 NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）的診斷與處理 A、 NSTEMI與 UA的三大臨床表現(xiàn) ? 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在 20min以上 ? 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ： CCS分級 3級以上 ? 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（ CCS分級增加 1級以上或 CCS分級 3級以上） 加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（ CCSC） ———————————————————————————— 分級 特 點 ———————————————————————————— Ⅰ 級 一般日?；顒尤缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時 Ⅱ 級 日?；顒虞p度受限。 ? （ 2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?20~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次； ? （ 3）近期臨床試驗顯示 AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預后； G、抗心律失常治療 ? 原發(fā)性室顫：電除顫，補鉀、鎂； ? 室性早搏或室速：可以給予利多卡因 50~100mg稀釋于 20ml 5%葡萄糖液中緩慢靜注，每 5~10min重復 1次，直至早搏消失或總量達 300mg，繼之以利多卡因 1g+5%葡萄糖 500ml，以 1ml/min滴速維持 48h。 STEMI的處理 ACEI的應用 ?適應癥： ST段抬高的前壁 AMI或伴有左心功能不全（ EF40%）時； ?藥物與用法：任何一種 ACEI均可選擇，但推薦雅施達（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 48mg/d ?EF40%者，長期應用； EF50%，無心衰表現(xiàn)， 46周后停藥； STEMI的處理 再灌注治療 ?溶栓治療： ?（ 1）病理基礎：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板； ?（ 2）適應癥： Ⅰ 類 ST段在兩個或兩個以上想鄰導聯(lián)抬高 ，時間12小時，年齡 75歲 ,伴有束支傳導阻滯或既往有 MI病史 Ⅱa 類 ST段抬高，年齡 ≥ 75歲 STEMI的處理 （ 3）溶栓治療的禁忌癥： ?任何時候發(fā)生出血性中風、 1年內發(fā)生過缺血性中風或其他腦血管意外； ?合并顱內腫瘤； ?活動性內出血（不包括行經期）； ?高度懷疑主動脈夾層； ?注意：高齡（ 65歲）、低體重（ 70Kg）使用 rtPA增加出血危險。 ?藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮） 30mg， 3次 /天；維拉帕米不能與 β 受體阻滯劑合用。 ?禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。 ?藥物與用法：初始劑量和劑量調整應個體化。由于價格昂貴，國內尚不能常規(guī)使用； STEMI的處理 抗心肌缺血治療 ： ?作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用； ?藥物及用法：硝酸甘油 510ug/min開始，以后每 510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降 10%（高血壓者下降 25%），最高劑量 100ug/min。 治 療 原 則 （二） 院內急救和治療： ?對 ACS胸痛患者，立即進行心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測 ?建立靜脈通路 ?吸氧 ?做好電除顫和 CPR準備 STEMI的處理 一般處理 ?吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； ?建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； ?臥位與活動控制；患者教育； ?充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油 12片舌下含服，可 35分鐘內追加 1次；嗎啡 510mg皮下注射或 ~5mg靜注，必要時重復； ?保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如 20%甘露醇 80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉； ?飲食少量多餐，清淡為主； STEMI的處理 抗血小板治療 ?應當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（ 300mg， 3D）并持續(xù)用藥（ 50325mg，常用量 100mg 1/日），主要不良反應為胃腸道出血，呈劑量依賴性。 ?描記 12導聯(lián)或 18導聯(lián) ECG，疑診 ACS患者嚼服 300mg阿司匹林，力爭對 STEMI患者自發(fā)病起 3h內實現(xiàn)再灌注治療，也可于院前30min內實施院前溶栓。超聲心動圖有右心系統(tǒng)擴大，肺動脈高壓， CT檢查診斷價值較大， D二聚體正?？苫境庠摬?。 ?急性肺動脈栓塞： 臨床上可有胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥以及有右心負荷過重的表現(xiàn)。 鑒別診斷 ?主動脈夾層： 胸痛更劇烈，呈撕裂樣，一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰，雙上肢血壓和脈搏可有差別。 ?（ 3） CKMB可升高，但不超過正常 2倍。 ?(3) cTcT或 cTcI陽性。 ?注意 ：一些 AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者 診 斷（ NSTEMI） ?(1) 有持久的胸痛。 ?（ 2） ECG特征性演變，有 ST段弓背向上抬高。 ?CKMB一般在癥狀出現(xiàn)后 4h內開始升高， 1624h達峰值， 34天恢復正常，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。 ?cTn還為 ACS提供危險分層信息，對患者預后判斷有指導意義。 臨 床 表 現(xiàn)（實驗室檢查） 2．心肌損傷標志物 （ 1）心肌肌鈣蛋白（ cTn）： ?cTn升高是心肌損傷壞死的指標，比 CKMB具有更高的特異性和敏感性。 臨床表現(xiàn)（實驗室檢查） 臨 床 表 現(xiàn)（實驗室檢查） （ 2） STT改變： ?大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性 ST段變化（降低或抬高），伴或不伴 T波倒置。 ?如不干預， ST段抬高可持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸降至基線水平， T波則變?yōu)槠教够虻怪谩? （