【正文】 主要現(xiàn)病史、既往史、檢查結果、已施處置等應簡明扼要 ? 雙向轉診 （轉回）單中 – 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議應對社區(qū)醫(yī)生具有指導作用，是社區(qū)醫(yī)生制定患者疾病恢復期治療計劃的重要依據(jù) 表 1 健康問題目錄填寫說明 ? 本表雖然位于首頁“個人一般情況表”之前，但其填寫應在完成健康檔案其他記錄表填寫之后，根據(jù)建檔對象的健康情況填寫本表 ? 問題名稱及編碼的填寫 – 參照國際疾病分類（ ICD10）填寫，詳見 附件 2 社區(qū)居民常見疾病編碼 居民健康檔案信息卡 居民個人健康檔案信息卡填寫說明 ? 居民持有個人健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內(nèi)容一致 ? 出生日期按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101 ? 過敏史主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱 。請接診醫(yī)生填寫回執(zhí)單，交我院雙向轉診管理辦公室。請接診醫(yī)生填寫回執(zhí)單，交我中心雙向轉診管理辦公室。須 特別說明 的項目： – 表 健康檢查表 – 表 生活方式及疾病用藥情況 – 表 健康評價表 – 表 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標 表 4 特定人群健康管理年檢表填寫說明 ? 本表是為了解婦女、精神分裂癥患者的特殊問題而設計的，應在完成表 3健康管理年檢表的填寫后繼續(xù)進行檢查和填表 ? 本表包括 – 表 婦女健康檢查表、評價表 – 表 精神分裂癥患者健康管理年檢表 社區(qū)管理對象隨訪表填寫說明 ? 本表的填寫要求按照相應適宜技術規(guī)范執(zhí)行 ? 本部分包括 – 表 中老年人健康管理隨訪表 – 表 婦女健康管理隨訪表填寫說明 – 表 高血壓患者隨訪表填寫說明 – 表 糖尿病患者隨訪表填寫說明 – 表 COPD（慢性阻塞性肺?。┗颊唠S訪表填寫說明 – 表 精神分裂癥患者隨訪表填寫說明 – 表 結核病患者隨訪表填寫說明 – 表 6 03歲兒童健康管理記錄表填寫說明 – 表 7 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表填寫說明 轉、會診記錄填寫說明 ? 會診記錄填寫主要會診原因（病人的主要情況）、會診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會診意見等 ? 轉診記錄的記錄方式 – 在 轉出存根粘貼處 粘貼二聯(lián)的雙向轉診（轉出）單第一聯(lián)和轉出回執(zhí)單第二聯(lián) – 在 轉回存根粘貼處 粘貼二聯(lián)的雙向轉診（轉回）單第二聯(lián)和轉回回執(zhí)單第一聯(lián)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯 , 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改 健康檔案填寫的基本要求 ? 在各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字 – 如性別為男者，應在性別欄“□”內(nèi)填寫與“ 1男”對應的數(shù)字 1 ? 對于選擇備選答案中“其他”這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”選項編號對應的數(shù)字 – 如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，則在該項目中應選擇“其它”，既要在“其它”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字 10 ? 沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫 封面填寫說明 ? ：依照健康檔案編碼適宜技術規(guī)范，由 2位居委會編碼和 5位家庭成員個人編碼組成 ? ：姓名、家庭住址、聯(lián)系電話等應與表 2個人一般情況表內(nèi)容一致 ? /行政區(qū)劃編碼和居委會名稱 /編碼 ：按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填寫 ? ：建檔單位填寫社區(qū)衛(wèi)生服務中心全稱；建檔人可以是責任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護人員 編號 □□ □□□□□ 居民個人健康檔案 姓 名： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 街道名稱 / 行政區(qū)劃編碼： / 居委會名稱 / 編碼： / 建檔單位： 責任醫(yī)生： 建 檔 人： 建檔日期： 年 月 日 姓名： 編號 □□ □□□□□ 表 2 個人一般情況 表 姓 名 性 別 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份證號 工作單位 家庭電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 □ 民 族 1 漢 族 2 少數(shù)民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 A B 型 / R H 陰性： 1 否 2 是 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學 3 初中 4 高中 5 中專 6 大專及以上 7 不詳 □ 職 業(yè) 1 工人 2 離退休 者 3 專業(yè)技術 人員 4 行政管理 者 5 辦事人員 □ 6 軍人 7 企業(yè)家 8 商業(yè)服務 業(yè)員工 9 學 生 10 其他 婚姻狀況 1 已婚 2 未婚 3 離婚 4 喪偶 5 分居 □ 醫(yī)療費用 支付方式 1 全公費 2 部分公費 3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 □ / □ / □ 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 7 貧困救助 8 全自費 9 其他 藥物過敏史 1 無 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 暴 露 史 1 無 有 ： 2 化學品 3 毒物 4 射線 □ 疾病 1 高血壓 2 糖尿病 3 冠心病 4 惡性腫瘤 5 腦卒中 6 C O PD 7 結核病 8 精神分裂癥 9 肝炎 10 其他 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 手 術 1 無 2 有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1 無 2 有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 既 往 史 輸 血 1 無 2 有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 家 族 史 1 高血壓 2 糖尿病 3 冠心病 4 惡性腫瘤 5 過敏癥 6 精神分裂癥 9 腦卒中 7 結核病 8 肝 炎 1 0 先天畸形 1 1 其他 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 □ 有無殘疾 1 無殘疾 2 聽力殘 3 言語殘 4 肢體殘 □ / □ / □ / □ / □ / □ 5 智力殘 6 眼 殘 7 精神殘 殘疾證號 個人一般情況表 表 3 健康管理年檢表填寫說明 ? 本表共分為四個分表，年檢項目內(nèi)容應參照表格內(nèi)容進行，檢查結果應如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 入戶服務或隨訪 重點管理人群 由責任護士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對象健康檔案。 項目背景 現(xiàn)狀 現(xiàn)