【正文】 關節(jié)腫痛 14 視力模糊 15 手腳麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹瀉20 惡心嘔吐 21 眼花 22 耳鳴 23 其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 搏 次 / 分 左 側 / m m H g 呼 吸 次 / 分 血 壓 右 側 / m m H g 身 高 厘米 體 重 公斤 腰 圍 厘米 B M I K g/ m2 老年人 認知功能 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性 □ 3 簡易智力狀態(tài)檢查量表 ，總分 老年人 情感狀態(tài) 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性 □ 3 老年人抑郁評分檢查 ， 總分 一 般 狀 況 生活質量 * SF 36 評分 視 力 左眼 右眼 （矯正視力 ： 左 眼 右 眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見（耳鼻喉科?？凭驮\） □ 臟 器 功 能 運動功能 1 可順利完成 □ 2 無法獨立完成其中任何一個動作 ( 上級醫(yī)院就診 ) 皮膚、鞏膜 1 正常 2 黃染 3 蒼白 □ 淋巴結 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 肺 桶狀胸 ： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 羅 音： 1 干羅音 2 濕羅音 □ 心 臟 心率 次 / 分 心律 ： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 □ 雜音 ： 1 無 2 有 □ 腹 部 包塊 ： 1 無 2 有 □ 肝大 ： 1 無 2 有 □ 脾大 ： 1 無 2 有 □ 移動性濁音 ： 1 無 2 有 □ 下肢水腫 1 無 2 單側 3 雙側不對稱 4 雙側對稱 □ 肛門指診 1 正常 2 觸痛 3 包塊 4 其他 □ 前列腺 ： 1 正常 2 異常 □ 查 體 其 他 姓名 : 編號 □□ □□□□□ 表 3 . 2 生活方式及疾病用藥情況表 年檢日期 責任醫(yī)生 內容 檢 查 項 目 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉 時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體育鍛煉 鍛煉方式 飲食習慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ / □ 是否吸煙 1 從 不吸煙 2 過去吸，已戒煙 3 吸煙 □ 開始吸煙 時間 歲 戒煙 時間 歲 吸 煙 史 吸煙量 平均每天吸煙 支 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經常 4 每天 □ 是否 戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒 時間 歲 □ 開始飲酒 時間 歲 是否 醉酒 1 否 2 是 □ 飲酒量 平均每 次飲酒 兩 飲 酒 史 主要 飲酒 品種 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 □ / □ 心理狀況 1 緊張 2 抑郁 3 焦慮 4 其 他 □ / □ / □ 遵醫(yī)行為 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 無 □ 2 有（具體職業(yè) ，從業(yè)時間 年） 接觸毒物種類 1 化學品 □ 2 毒物 3 射線 職業(yè) 暴露史 有無防護措施 1 無 2 有 □ 家中煤火取暖 1 否 2 是 已有 年 □ 家庭成員吸煙 1 否 2 是 □ 生活 行為 習慣 生活方式 居住環(huán)境 長期 居住地 1 城市 2 農村 □ 姓名 : 編號 □□ □□□□□ 表 3 . 3 健康評價表 年檢日 期 責任醫(yī)生 內容 檢 查 項 目 居民 自我評判 健康狀況 分（ 0 ～ 10 分 ， 0 為最差， 10 為最好 ） 既往慢性疾病控制情況 1 無 2 良好 3 一般 4 差 □ 醫(yī)生評判健康狀況 處理 （ 觀察 隨訪 轉診 ） 生理狀態(tài) 1 年檢無異常 □ 2 有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 心理 狀態(tài) 1 良好 □ 2 可疑抑郁 3 抑郁 健康教育處方 定期隨訪 ： □ 1 無需 2 每 2 年 3 每年 4 每 3 個月 危險 因素 □ / □ / □ / □ 1 無 2 吸煙 3 飲酒 4 肥胖 5 其他 危險因素控制： □ / □ / □ / □ / □ / □ 1 戒煙 2 戒酒 3 飲食 4 鍛煉 5 減體重（ 目標 ） 6 流感疫苗接種 7 肺炎疫苗接種 8 其他 健 康 評 價 生 活 質 量 評分 姓名 : 編號 □□ □□□□□ 表 3 . 4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標 年檢日期 責任醫(yī)生 內 容 檢 查 項 目 高血壓 □ 1 控制滿意 2 控制不滿意 3 藥物副作用 4 并存臨床癥狀 糖尿病 □ 1 控制滿意 2 控制不滿意 3 藥物副作用 4 并存臨床癥狀 COPD □ 1 控制滿意 2 控制不滿意 3 藥物副作用 4 并存臨床癥狀 腦卒中 □ 1 控制滿意 2 控制不滿意 3 藥物副作用 4 并存臨床癥狀 不良生活方式改善情況 運動 __ __