【正文】 蘇醒后應(yīng)立即進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。最好于手術(shù)結(jié)束前 10min給予曲馬多 100mg，以防停藥后病人出現(xiàn)疼痛。一般情況下多數(shù)病人將于 510min內(nèi)意識恢復(fù)。 ? 麻醉誘導(dǎo)： ? 咪唑安定 ， IV； ? 異丙酚 3ug/ml(效應(yīng)室靶濃度）， TCI誘導(dǎo)； ? 瑞芬太尼 6ng/ml, TCI誘導(dǎo)； ? 阿曲庫銨 35mg,iv； 7ug/kg/min。術(shù)前用藥：阿托品 ，魯米那鈉 。術(shù)前診斷 :C4C56椎間盤突出。g/ml 或 181。術(shù)前用咪唑安定可降低異丙酚需要量 咪唑安定（ mg) 異丙酚靶濃度 (μg/ml) 誘導(dǎo)成功率 (%) 0 3 45 1 3 75 2 3 85 4 3 95 輔助用藥對 TCI影響 ? N2O 降低所需異丙酚靶濃度 ?60% N2O，病人切皮反應(yīng)的異丙酚 EC50 ?67%N2O，抑制 50%病人切皮反應(yīng)的異丙酚靶濃度6μg/ml 。g/ml 麻醉維持時(shí)的靶濃度 異丙酚 ? 靶濃度 36μg/ml ，常規(guī)輔助用鎮(zhèn)痛藥 ? 單一異丙酚麻醉，應(yīng)增加靶濃度 ? 推薦維持靶濃度 ASAⅠ Ⅱ 、 心臟病人或 ASA Ⅲ Ⅳ 年齡 55歲 ? 術(shù)中合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低 TCI麻醉維持 ? 麻醉維持根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱改變靶濃度 ? 靶濃度與效應(yīng)部位濃度平衡要延遲 23分鐘，尤其老年及 ASA Ⅲ 或 Ⅳ 級病人，達(dá)到靶濃度需待一定時(shí)間，才出現(xiàn)相應(yīng)的麻醉效應(yīng) ? 改變靶濃度前，應(yīng)待目前靶濃度出現(xiàn)相應(yīng)效應(yīng)后，再根據(jù)麻醉深度進(jìn)一步調(diào)整 TCI麻醉維持 手術(shù) S t i m u l a t i o n 蘇醒 瑞芬太尼 丙泊酚 肌松劑 安定類 2 2 4 4 Anxiety 丙泊酚 /瑞芬太尼 TCA 丙泊酚 瑞芬太尼 181。g/ml to 181。 m i f e n t a n i l7 5 ’’a l f e n t a n i l9 0 ’’f e n t a n y l4 5’su f e n t a n i l6’d ’a p r 232。g/ml)開始 , 觀察病人反應(yīng) 2. 等待效應(yīng)部位濃度達(dá)到平衡 3. 再逐步升高濃度 ( 181。g/ml 成功誘導(dǎo)的百分比 Chaudhri S et al. 1992 Failure of induction (patients not induced within 3 minutes of achieving the target concentration): target increased to 6 181。g/ml 4 181。g/ml ASA Ⅲ Ⅳ 6181。g/ml 成人 (55 yr) 4181。當(dāng)輸注時(shí)間足夠長時(shí)，血漿與效應(yīng)室藥物濃度可以達(dá)到平衡，此時(shí) Cp50=Ce50 Cp50與 Ce50 TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關(guān)藥理學(xué)概念 TCI的適應(yīng)癥 TCI的類型 TCI的實(shí)施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 TCI選藥原則 ? 具有線性的量 效關(guān)系 可控性強(qiáng) ? 效應(yīng)室平衡半衰期（ T1/2ke0）短 起效快 ? 時(shí) 量相關(guān)半衰期（ T1/2cs）短 蘇醒快 TCI藥物的選擇 ? 目前臨床使用的麻醉藥物中，以 瑞芬太尼 和 異丙酚 的藥代動力學(xué)特性最為適合 ? 其他藥物如 咪唑安定、依托咪酯、蘇芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控輸注，但是其效果不如前兩種最佳藥物 ? 肌肉松弛藥 由于其藥效與血漿濃度關(guān)系并不密切，而且藥代動力學(xué)并非典型的三室模型，因此目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測反饋調(diào)控輸注模式為最佳 TCI適用的手術(shù)種類 ? TCI的特點(diǎn)是起效快、維持平穩(wěn)且可控性好、恢復(fù)迅速徹底 ? 因此 TCI適用于時(shí)間短而刺激強(qiáng)度大且變化迅速的手術(shù) ? 支撐喉鏡下手術(shù)、眼科手術(shù)、口腔科手術(shù)、腹腔鏡檢查及手術(shù)、氣管鏡檢查及手術(shù)、胃鏡檢查、腸鏡檢查、膽道鏡手術(shù)、門診日間手術(shù)等。g/ml時(shí) n = 317 TCI 的耐受性 ? 使用 TCI時(shí) 異丙酚 的耐 受性無變化 ? 不論使用 TCI還是 人 工控制 輸注法，副作用無差別 ? 發(fā)生率超過 1%的副反應(yīng)僅有低血壓 (%)和竇緩 (%) ? 無意外的副作用 ? 術(shù)中無知曉 TCI的優(yōu)點(diǎn) ? 1. 使用便利 （ 實(shí)踐方面 ） ? 操作簡單 ? 易于輸注達(dá)到麻醉水平 ? 顯示計(jì)算的血藥濃度 ? 顯示計(jì)算的效應(yīng)部位藥物濃度 ? 預(yù)測病人清醒時(shí)間 ? 自動補(bǔ)償中斷的藥物輸注 ? 省去計(jì)算所需時(shí)間 TCI的優(yōu)點(diǎn) ? 2． 易于調(diào)控麻醉 （ 理論方面 ） ? 能很好控制麻醉深度 ? 麻醉過程平穩(wěn) ? 呼吸 、 循環(huán)功能穩(wěn)定 ? 3． 其它 ? 可攜帶 ? 有數(shù)據(jù)儲存和提取功能 ? 麻醉過程中可設(shè)置文件記錄 TCI 帶來的好處 方便、可控 ? 比 人 工控制輸注 更方便 ? 節(jié)省 了計(jì)算輸注率的時(shí)間 ? 將麻醉誘導(dǎo)與維持有機(jī)地結(jié)合在一起，改變誘導(dǎo)用靜脈，維 持用吸入的傳統(tǒng)格局 ? 改善 了 對循環(huán)呼吸 的 影響 ? 使麻醉醫(yī)生對靜脈麻醉更具信心 TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關(guān)藥理學(xué)概念 TCI的適應(yīng)癥 TCI的類型 TCI的實(shí)施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 T1/2 ke0 ? ke0：為血漿和效應(yīng)室藥物濃度達(dá)平衡的速率常數(shù) Ke0是影響藥物在效應(yīng)室和中央室之間平衡的主要因素 Ke0越大，血漿與效應(yīng)室達(dá)到平衡越快，藥物起效越快 T1/2 Ke0=? 是描述藥物自血漿到效應(yīng)室或自效應(yīng)室消除 50%的時(shí)間常數(shù) ? 是影響藥物最大效應(yīng)滯后于血漿濃度峰值的主要因素 T1/2 ke0 ? T1/2ke0越大，效應(yīng)室達(dá)峰時(shí)間越長 ? 欲獲得與 T1/2ke0小者的相同效應(yīng)，用藥總量則需增加 ? 藥量增加，血漿藥物濃度也增加 ? 副作用增加 ? TCI應(yīng)選擇 T1/2ke0小的藥物 Ｔ 1/2cs ? 時(shí) 量相關(guān)半衰期