【正文】 81 重要的研究課題 ? 全民健保實(shí)施後，醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的變化 – 地理市場(chǎng)的定義 ? 病患去那裡就醫(yī)？ ? 各地醫(yī)院的病患從那裡來(lái)？ ? 現(xiàn)有「醫(yī)療區(qū)」的劃分符合學(xué)理上的「市場(chǎng)」定義嗎？ – 產(chǎn)品市場(chǎng)的定義 ? 醫(yī)院與醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)：門診與住院 ? 醫(yī)院與診所之間的競(jìng)爭(zhēng)：門診 → 醫(yī)院的「門診」與診所的「門診」是同樣的產(chǎn)品嗎？ 82 重要的研究課題（續(xù)） ? 支付制度改革（例如總額支付制度的採(cǎi)行）對(duì)醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)行為的影響 → 不同權(quán)屬別與不同評(píng)鑑等級(jí)的醫(yī)院，其行為反應(yīng)模式是否不同？ ? 病患如何選擇醫(yī)院？ – 「品質(zhì)」與「距離」扮演何種角色？ – 病患的認(rèn)知品質(zhì)是如何決定的？ – 醫(yī)院評(píng)鑑制度對(duì)消費(fèi)者獲取品質(zhì)資訊的影響效果 ? 醫(yī)院市場(chǎng)朝「集團(tuán)化」發(fā)展的影響效果 。 ? 綜合本文的分析結(jié)果與國(guó)外的實(shí)證經(jīng)驗(yàn)，我們可得到一項(xiàng)重要的政策意涵：醫(yī)院服務(wù)支付制度的設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)，有密切的影響。簡(jiǎn)言之： Market Structure Conduct NHI Policy Performance 80 小 結(jié) ? 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)相比，最大的差異是競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，以非價(jià)格為主。 ? 臺(tái)灣去年七月開(kāi)始全面實(shí)施「總額預(yù)算」，似乎已將臺(tái)灣推向 Anti Competition 的道路前進(jìn)，但真正的影響效果還需要有更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證研究。 78 競(jìng)爭(zhēng)政策的抉擇（續(xù)） ? Pro petition與 Anti petition的抉擇，基本上就是「效率」與「公平」之間的抉擇，而抉擇背後所反映的即是社會(huì)的價(jià)值觀。這種政策強(qiáng)調(diào)「優(yōu)勝劣敗，適者生存」的市場(chǎng)法則，而此正是「競(jìng)爭(zhēng)」的真正本質(zhì)。 76 Anti Competition 管制 總額預(yù)算 自由放任 病患主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)： 非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) Pro Competition 保險(xiǎn)人主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)： 價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) 競(jìng)爭(zhēng)政策的光譜分析 ０－０＿＿ 77 競(jìng)爭(zhēng)政策的抉擇 ? Pro petition policy強(qiáng)調(diào)效率，但可能犧牲一點(diǎn)公平（就醫(yī)的可近性）。 ? 第二種方式理論上可以降低醫(yī)院之間從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的誘因，因?yàn)榉莾r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的量的增加或成本上升，在總額預(yù)算之下必須由醫(yī)院自行吸收，無(wú)法由保險(xiǎn)付款人「買單」。則為了控制醫(yī)療費(fèi)用，另一個(gè)可以思考的方向是消除醫(yī)院之間從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的誘因，可行的方式有二種： – 管制高科技醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)散； – 實(shí)施總額預(yù)算支付制度。 ? 因?yàn)椴』既狈υu(píng)估品質(zhì)的資訊，推動(dòng)「價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」的政策必須有「確保品質(zhì)」的配套措施，否則在長(zhǎng)期，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果將導(dǎo)致品質(zhì)的惡化。消費(fèi)者回報(bào)保險(xiǎn)付款人熱心幫忙的方式，即是放棄「自由就醫(yī)」的權(quán)利。 ? 健保政策改變醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)行為的兩個(gè)選項(xiàng)： – Pro Competition： 以價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)取代非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)； – Anti Competition： 以管制取代競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)院之間從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的誘因。 ? 「非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」的典型表現(xiàn)方式即是醫(yī)院競(jìng)相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，其最終的影響結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升。 ? 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)有許多特性，使市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)行為以「非價(jià)格」的方式為主： – 健康保險(xiǎn)所衍生的道德危險(xiǎn)行為，使消費(fèi)者缺乏搜尋最低價(jià)格的「經(jīng)濟(jì)誘因」； – 消費(fèi)者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的相關(guān)資訊，使消費(fèi)者缺乏搜尋最低價(jià)格的「能力」。 ? 另一方面，醫(yī)院服務(wù)的量亦呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，惟其上升的幅度小於價(jià)格上升的幅度 (表 10)。 ? 全民健保實(shí)施後醫(yī)療支出成長(zhǎng)的力量，主要來(lái)自醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的上升。 ? 表 7的研究發(fā)現(xiàn)：不論是門診或住院，法人醫(yī)院服務(wù)量的成長(zhǎng)皆比公立醫(yī)院及私立醫(yī)院快，而公立醫(yī)院的服務(wù)量成長(zhǎng)，則又比私立醫(yī)院高。此在醫(yī)院市場(chǎng)上的表現(xiàn)即是希望能提高「服務(wù)量」。 實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競(jìng)爭(zhēng)度提高之醫(yī)療區(qū)域 (包含臺(tái)北、桃園、臺(tái)中、南投、花蓮 )。 實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競(jìng)爭(zhēng)度提高之醫(yī)療區(qū)域 (包含臺(tái)北、桃園、臺(tái)中、南投、花蓮 )。 ? 上述「差異中的差異」之分析結(jié)果顯示：競(jìng)爭(zhēng)程度愈高的市場(chǎng)，愈傾向於多使用高科技醫(yī)療服務(wù)來(lái)吸引病患。 藉著時(shí)間的差異與比較組及控制組的對(duì)照差異，推論出市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度影響高科技醫(yī)療服務(wù)使用的因果關(guān)係。 64 醫(yī)院從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)證證據(jù) ? 表 6採(cǎi)用「差異中的差異」（ differenceindifference）的分析方法，評(píng)估市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)使用之影響。 ? 從諸多文獻(xiàn)的分析顯示，醫(yī)院市場(chǎng)最普遍的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)行為，即是購(gòu)置最先進(jìn)的高科技醫(yī)療器材與提供最新科技的醫(yī)療服務(wù)（ Dranove and Satterthwaite, 2021）。 63 醫(yī)院的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) ? 全民健保有給付的服務(wù)項(xiàng)目，是醫(yī)院最大的收入來(lái)源。 ? 研究方法：選擇兩種論量計(jì)酬的疾病（糖尿病與中風(fēng)）及兩種論病例計(jì)酬（剖腹產(chǎn)與闌尾切除）作為對(duì)照，同時(shí)特別著重比較不同權(quán)屬別醫(yī)院的價(jià)格差異。 ? 醫(yī)院從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的項(xiàng)目，主要是在「健保不給付」的項(xiàng)目： – 美容外科手術(shù) – 健保不給付的藥品 – 病房費(fèi)差額 – 健康檢查 ? 表 4的分析顯示：醫(yī)院可以自訂價(jià)格項(xiàng)目的收入約有 333億元，佔(zhàn)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值的 12%。 ◆在健保制度下，醫(yī)院可以從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的項(xiàng)目只有： ? 掛號(hào)費(fèi)； ? 健保不給付的項(xiàng)目。 ◇ P2則是醫(yī)院向民眾收取的自付價(jià)格。 59 市場(chǎng)行為 ? 價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) ? 非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) 60 價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) ◆在全民健保制度下，臺(tái)灣醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格，可以下列公式 表示： P=P1+P2 （ 1） 式（ 1）中，表示醫(yī)院提供特定服務(wù)所收到的全部?jī)r(jià)格（以下簡(jiǎn)稱全價(jià)格）。 58 醫(yī)院集團(tuán)化（水平整合）的可能影響 ? 兩種不同的觀點(diǎn)： – 醫(yī)院市場(chǎng)的水平整合發(fā)展趨勢(shì)可增加醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率。 ? 集團(tuán)化與策略聯(lián)盟可幫助醫(yī)院建立其品牌聲譽(yù) 。 ? 集團(tuán)化與策略聯(lián)盟可以使醫(yī)院藉著其所享有的成本或資訊優(yōu)勢(shì) ， 提高新廠商的進(jìn)入障礙 ， 進(jìn)而形成在位者優(yōu)勢(shì) ， 確保市場(chǎng)力量 。 ? 可藉著發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效益 ， 提高醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力 ，並降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的平均成本 。 54 表 2 臺(tái)灣醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)之競(jìng)爭(zhēng)程度及變化趨勢(shì)， 1994年及 2021年 55 醫(yī)院市場(chǎng)的進(jìn)入障礙 ? 醫(yī)療網(wǎng)計(jì)畫 ? 法人醫(yī)院享有租稅優(yōu)惠所形成的成本優(yōu)勢(shì)： – 免納所得稅（所得稅法第四條第 13款）； – 宗教法人醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院免納房屋稅； – 醫(yī)療用地免納地價(jià)稅； – 盈餘部份的課稅，在 1995年之前，若支出高於收入的 80%，則不需繳稅。 52 0204060801001201950 1953 1956 1959 1962 1965 1968 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 年份%被保險(xiǎn)人口比例 公立醫(yī)院市場(chǎng)佔(zhàn)有率 53 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)朝兩極化發(fā)展 ? 比較 1994年與 2021年的資料發(fā)現(xiàn)： – 大部分 （ 約 70%） 醫(yī)療區(qū)域的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在降低 ，此一現(xiàn)象正好對(duì)應(yīng)前一小節(jié)所指出的醫(yī)院大型化發(fā)展趨勢(shì)； – 各醫(yī)療區(qū)域之間的競(jìng)爭(zhēng)程度差異呈現(xiàn)兩極化的走勢(shì) ，使不同市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度差異更形擴(kuò)大 。 Why? → 政府以發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)替代公立醫(yī)院的投資（見(jiàn)下圖） 。 1980年以後的資料來(lái)自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)（一），行政院衛(wèi)生署編印， 1981年與 2021年 。 ? 健保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院評(píng)鑑等級(jí)掛勾，形成醫(yī)院爭(zhēng)取升級(jí)的強(qiáng)烈經(jīng)濟(jì)誘因。 ? 以上的分析是根據(jù)美國(guó)的資料所得到的結(jié)果，在「醫(yī)院體制」不同的情況下，是否可直接推論到臺(tái)灣，仍有待本土實(shí)證資料的驗(yàn)證。 45 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)型態(tài) 分析結(jié)果的政策意涵（續(xù)） ? 但因?yàn)獒t(yī)院的品質(zhì)不易衡量，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)若缺乏必要的配套措施，可能對(duì)「品質(zhì)」產(chǎn)生不利的影響。 ? 在病患主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)