【正文】 所產(chǎn)生的成本優(yōu)勢(shì)，促成法人醫(yī)院的快速成長(zhǎng)； ? 小型私立醫(yī)院逐漸退出市場(chǎng)：在 19802021年之間，個(gè)別醫(yī)師所擁有的私立醫(yī)院減少 204家，佔(zhàn) 1980年私立醫(yī)院家數(shù)的三成。 50 臺(tái)灣醫(yī)院病床數(shù)的權(quán)屬別結(jié)構(gòu) 年份 公立 私立醫(yī)院 公立醫(yī)院的市場(chǎng)佔(zhàn)有率 (%) 非營(yíng)利 （法人）醫(yī)院 營(yíng)利 （個(gè)別醫(yī)師擁有的 ） 醫(yī)院 1950 3,320 350 1961 5,594 2,253 1971 8,001 13,792 1980 31,155 12,827 24,400 2021 40,129 38,073 35,977 資料來(lái)源： 19501971年資料來(lái)自江東亮 (1999)醫(yī)療保健政策：臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)，臺(tái)北：巨流。 51 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)朝向私有化發(fā)展的原因 ? 亞洲國(guó)家醫(yī)療體制的三大類型： – 政府籌資，政府提供 – 政府籌資，私人提供 – 混合模式 ? 臺(tái)灣在早期屬於第一種模式，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)變成第二種模式。 ? 採(cǎi)取「政府籌資，私人提供」模式的效益： 藉著雇主分擔(dān)部份社會(huì)保險(xiǎn)薪資稅的模式，將經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果導(dǎo)入醫(yī)療服務(wù)的提供上，同時(shí)減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。 一方面 ， 我們觀察到競(jìng)爭(zhēng)程度降低的醫(yī)療區(qū)大部分屬於中低競(jìng)爭(zhēng)程度等級(jí)的市場(chǎng) ， 形成競(jìng)爭(zhēng)程度不高的市場(chǎng)變得愈不競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象；另一方面 ， 大部分競(jìng)爭(zhēng)程度提高的醫(yī)療區(qū)域 ， 原本即屬於高度競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng) ， 形成了高度競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)變得更為競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象 。 56 表 3 臺(tái)灣醫(yī)院集團(tuán)， 2021 57 醫(yī)院集團(tuán)化與策略聯(lián)盟的潛在效益 ? 在市場(chǎng)資訊不完全的情況下 ， 集團(tuán)化或策略聯(lián)盟可以形成一個(gè)內(nèi)部市場(chǎng)進(jìn)行資源交易 ， 以降低醫(yī)院的交易成本 （ 陳端容 ， 2021） 。 例如： Gaynor and Gertler（ 1995） 的研究指出：擴(kuò)大規(guī)模是醫(yī)院因應(yīng)支付制度改革所導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)有效方法 。 在支付制度不斷改革的趨勢(shì)下 ， 確保醫(yī)院市場(chǎng)力量有助於其增加與保險(xiǎn)人協(xié)商支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的談判力量 。 相關(guān)的文獻(xiàn)指出 ， 聲譽(yù)的建立可視為醫(yī)院的一種投資 ， 同時(shí)也具有對(duì)市場(chǎng)其他成員傳遞 （ signaling） 訊息的功能 （ 陳端容 ，2021） 。 – 但另一種觀點(diǎn)則持相反的意見(jiàn)，認(rèn)為水平整合只是醫(yī)院為獲取反競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所做的策略反應(yīng)：在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)策略的動(dòng)機(jī)下，水平整合可提高醫(yī)院的市場(chǎng)力量，進(jìn)而可能造成醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格上升與品質(zhì)下降的不利影響(Gaynor and HaasWilson, 1999)。 ◇ P1則表示醫(yī)院向健保局申請(qǐng)的健保給 付（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)價(jià)格） 。 而自付價(jià)格的內(nèi)容，則包含三個(gè)部分： – 健保的法定部分負(fù)擔(dān)； – 掛號(hào)費(fèi)； – 健保不給付的項(xiàng)目，例如病房差額，未納入給付項(xiàng)目的藥品或檢驗(yàn)支出。 61 醫(yī)院從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的空間有多大 ? 掛號(hào)費(fèi)佔(zhàn)醫(yī)院門診費(fèi)用的比例只有 %到 7%的範(fàn)圍，佔(zhàn)住院費(fèi)用比重則只有 %。 62 醫(yī)院從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)證證據(jù) ? 張樂(lè)心等人（ 2021）結(jié)合 1999年自行進(jìn)行的「出院病人調(diào)查」與中央健保局之「住院醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)檔」等兩項(xiàng)資料，分析醫(yī)院對(duì)住院病患自付價(jià)格的訂價(jià)行為。 ? 實(shí)證分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素的影響後，不同權(quán)屬別的醫(yī)院，對(duì)論量計(jì)酬疾病，所收取的自付價(jià)格並無(wú)顯著不同，但對(duì)論病例計(jì)酬的項(xiàng)目，營(yíng)利醫(yī)院所收取的自付價(jià)格，則顯著高過(guò)非營(yíng)利醫(yī)院與公立醫(yī)院。在此一情況下，醫(yī)院之間的主要競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)，則僅能以非價(jià)格為基礎(chǔ)。 ? 其他的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)方式： – 增加民眾就醫(yī)過(guò)程的「便利性」，例如派專車接送病患就診； – 醫(yī)院常以「記者會(huì)」及「社會(huì)版新聞」的方式傳遞「高醫(yī)療品質(zhì)」的訊息。 ? 將實(shí)施全民健保後，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度下降（賀氏指數(shù)變高）之醫(yī)療區(qū)域設(shè)為比較組（ control group）， 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度提高（賀氏指數(shù)變低）的醫(yī)療區(qū)域設(shè)為實(shí)驗(yàn)組（ treatment group）。 ? 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不論 CT或 MRI， 實(shí)驗(yàn)組的平均每年使用人次或平均每年每千人使用人次，均較比較組顯著為高。 65 表 6a 高科技醫(yī)療器材 (CT)每千人使用人次趨勢(shì)： 健保實(shí)施前後的比較 比較組 實(shí)驗(yàn)組 兩組的差異 年份 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 健保前 健保後 差異中的差異 健保實(shí)施 前後差異 比較組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競(jìng)爭(zhēng)度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林 )。 66 表 6b 高科技醫(yī)療器材 (MRI)每千人使用人次趨勢(shì)： 健保實(shí)施前後的比較 比較組 實(shí)驗(yàn)組 兩組的差異 年份 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 健保前 健保後 差異中的差異 健保實(shí)施 前後差異 比較組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競(jìng)爭(zhēng)度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林 )。 67 競(jìng)爭(zhēng)行為的目的 ? 廠商在市場(chǎng)上從事各種競(jìng)爭(zhēng)行為，不論是價(jià)格或非價(jià)格，最終目的仍是希望吸引更多的消費(fèi)者。 ? 全民健保實(shí)施以來(lái)，各醫(yī)院的服務(wù)量皆有成長(zhǎng)，但不同權(quán)屬別醫(yī)院的成長(zhǎng)速度有很大的不同。 68 表 7a 醫(yī)院「門診」的服務(wù)量成長(zhǎng)趨勢(shì)，按權(quán)屬別， 19962021 單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù) 69 表 7b 醫(yī)院「住院」的服務(wù)量成長(zhǎng)趨勢(shì)，按權(quán)屬別， 19962021 單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù) 70 市場(chǎng)表現(xiàn) ? 全民健保實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院部門的醫(yī)療支出呈現(xiàn)增加的趨勢(shì) (表 8) 。由於醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)形式以非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為主，醫(yī)院服務(wù)的單價(jià)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì) (表 9) 。 71 結(jié)論與政策涵義的討論 ? 醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)與影響 ? 健保政策與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為 ? 健保政策與醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu) 72 醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)與影響 ? 醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不符合「完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)」的基本假設(shè)，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理（競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果必然帶來(lái)效率的提升）在醫(yī)院市場(chǎng)上無(wú)法成立。 – 保險(xiǎn)人或政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的管制，限制醫(yī)院之間從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的「空間」。 73 健保政策與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為 ? 健保政策有潛力改變醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)行為。 74 Pro Competition Policy ? 以選擇性契約的方式，由保險(xiǎn)付款人幫助消費(fèi)者搜尋市場(chǎng)上最低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。 ? 由保險(xiǎn)人主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)行為以「價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」為主，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是導(dǎo)致價(jià)格的降低（壓縮醫(yī)院服務(wù)價(jià)格與邊際成本之間的差距），而不是成本的上升。 75 Anti Competition Policy ? 醫(yī)院之間的「非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」會(huì)導(dǎo)致醫(yī)武競(jìng)賽，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。 ? 從現(xiàn)有的實(shí)證證據(jù)顯示：第一種方式只有短期效果，長(zhǎng)期沒(méi)有效果。但實(shí)際情形是否如此，還需要有更多的實(shí)證證據(jù)驗(yàn)證。因?yàn)橥高^(guò)選擇性契約，淘汱掉市場(chǎng)中高成本的廠商，讓低成本廠商的市場(chǎng)佔(zhàn)有率提高。 ? Anti petition policy以「管制」或「協(xié)商」的方式，排除市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，比較強(qiáng)調(diào)公平，但其付出的代價(jià)就是要犧牲一點(diǎn)效率：低成本廠商與高成本廠商並存，形成「有飯大家吃，有錢大家賺」的局面。例如：美國(guó)的社會(huì)強(qiáng)調(diào)「效率」，所以捨「總額預(yù)算」而走上 pro petition的道路，歐洲的國(guó)家較強(qiáng)調(diào)社會(huì)「公平」，很多國(guó)家已普遍實(shí)施「總額預(yù)算」。 79 健保政策與醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu) ? 健保政策會(huì)影響醫(yī)院的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，而市場(chǎng)結(jié)構(gòu)則進(jìn)一步會(huì)影響到醫(yī)院的行為，然後再影響到整體的市場(chǎng)表現(xiàn)。 ? 此一特性加上醫(yī)療科技快速發(fā)展的趨勢(shì)，使醫(yī)院部門面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的壓力。 ? 臺(tái)灣醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境仍是停留在病患主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)方式以非價(jià)格為主，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果將導(dǎo)致成本的上升與量的增加，最後使整體醫(yī)療費(fèi)用