【正文】 代表市場(chǎng)集中度，通常以賀氏指數(shù)來(lái)代表； X則是其他控制變數(shù)。 ? 市場(chǎng)集中度指數(shù)愈低，表示市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度愈高；市場(chǎng)集中度愈高，則表示市場(chǎng)愈缺乏競(jìng)爭(zhēng)。 ? Zwanziger amp。 ? Arrow認(rèn)為人類(lèi)社會(huì)為解決（或減輕）這兩種不確定性，對(duì)應(yīng)發(fā)展出兩種制度： ? 需求面：保險(xiǎn) ? 供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關(guān)係）。 ? 私部門(mén)保險(xiǎn)市場(chǎng)並無(wú)美國(guó)政府的“公權(quán)力” ， 所以無(wú)法採(cǎi)取類(lèi)似的支付制度改革，但市場(chǎng)的力量也促使一個(gè)新組織體的興起，來(lái)解決醫(yī)療成本日益上漲的問(wèn)題，其中最有名的新組織體即是：Preferred Provider Organizations(PPOs)。HMO採(cǎi)取的做法也類(lèi)似。 patientdriven petition之下，病人「自由就醫(yī)」的權(quán)利常只是一種幻覺(jué)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)師將病人轉(zhuǎn)診，常只是將病人轉(zhuǎn)診給熟識(shí)的同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對(duì)病人的「價(jià)值」來(lái)建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，而不是只靠專(zhuān)業(yè)的關(guān)係。 28 Payerdriven petition的理論基礎(chǔ) ? 醫(yī)院的平均價(jià)格並無(wú)明確的定義，但通常是指每日住院價(jià)格 (price per day)或每次住院價(jià)格(price per discharge)。 PPO主要是透過(guò)「若醫(yī)院不給低價(jià)，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外」的威脅，來(lái)壓低醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格。 ? 假定在短期， PPO成功地透過(guò)提高每一醫(yī)院所面對(duì)的需求價(jià)格彈性來(lái)壓低醫(yī)院的價(jià)格。 ? 理論上， PPO可同時(shí)搜尋「價(jià)格」與「品質(zhì)」來(lái)避免醫(yī)院因?yàn)閮r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)而過(guò)度壓低品質(zhì)。 ? 但在長(zhǎng)期， PPO可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)嚴(yán)重的新問(wèn)題：醫(yī)院及其他醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的品質(zhì)可能低於最適值。 ? 從上述研究顯示：在 Patientdriven petition之下，因?yàn)?MAR的現(xiàn)象，導(dǎo)致價(jià)格與市場(chǎng)集中度之間有負(fù)向關(guān)係 (市場(chǎng)集中度愈低的市場(chǎng)，醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)愈激烈，價(jià)格愈高 )；但在 Payerdriven petition之下，市場(chǎng)集中度與價(jià)格之間則呈現(xiàn)正相關(guān)：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈激烈 (集中度愈低 )，selective contracting愈盛行，價(jià)格愈低。 35 品質(zhì)的問(wèn)題 ? Payerdriving petition導(dǎo)致價(jià)格的下降，使醫(yī)院的價(jià)差縮小。但是為了改善品質(zhì)資訊所做的努力可能對(duì)消費(fèi)者沒(méi)有多大益處，因?yàn)椋? ，如果消費(fèi)者不了解品質(zhì)的資料，就不會(huì)去用它。 37 醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)行為的影響結(jié)果 ? 醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文獻(xiàn)的研究有兩種不同的觀點(diǎn)： – 第一種觀點(diǎn)：醫(yī)院市場(chǎng)與其他市場(chǎng)的差異，使醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利的降低。如果競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致多提供的醫(yī)療服務(wù)，從病人病況改善與生產(chǎn)的社會(huì)成本相比較是過(guò)多的，則醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)是一種社會(huì)浪費(fèi)。 39 醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)增加社會(huì)福利的觀點(diǎn) ? MAR之下，如果政府能設(shè)定適當(dāng)?shù)墓苤苾r(jià)格，競(jìng)爭(zhēng)也可能導(dǎo)致社會(huì)福利的增加。 → 鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng) (Pro petition) ? 但如果醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)是一種社會(huì)的浪費(fèi) (降低福利 )，則醫(yī)院之間合併或整合應(yīng)給予更寬厚的對(duì)待 (不適用公平交易法 )，或應(yīng)該被鼓勵(lì)。 ：醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)降低超額產(chǎn)能、成本與價(jià)格，顯示美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)走向 payerdriven petition的環(huán)境下，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)可促成服務(wù)價(jià)格的降低。 ? 過(guò)去文獻(xiàn)衡量市場(chǎng)規(guī)模與競(jìng)爭(zhēng)程度的方式，不完全是立基於影響醫(yī)院服務(wù)需求的外生因素。與過(guò)去文獻(xiàn)衡量市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的方法相比，本文強(qiáng)調(diào)可避免內(nèi)生影響所產(chǎn)生的估計(jì)偏誤。 ? 競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)不同，競(jìng)爭(zhēng)行為的影響結(jié)果即隨之不同。 ? Kessler and McClellan(2021)的研究指出：醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不僅會(huì)降低病患的住院支出，亦同時(shí)改善 AMI病患治療的療效，證實(shí)在付費(fèi)者主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)將可提高社會(huì)福利。 50 臺(tái)灣醫(yī)院病床數(shù)的權(quán)屬別結(jié)構(gòu) 年份 公立 私立醫(yī)院 公立醫(yī)院的市場(chǎng)佔(zhàn)有率 (%) 非營(yíng)利 （法人）醫(yī)院 營(yíng)利 （個(gè)別醫(yī)師擁有的 ） 醫(yī)院 1950 3,320 350 1961 5,594 2,253 1971 8,001 13,792 1980 31,155 12,827 24,400 2021 40,129 38,073 35,977 資料來(lái)源： 19501971年資料來(lái)自江東亮 (1999)醫(yī)療保健政策：臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)，臺(tái)北：巨流。 ? 採(cǎi)取「政府籌資，私人提供」模式的效益： 藉著雇主分擔(dān)部份社會(huì)保險(xiǎn)薪資稅的模式，將經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果導(dǎo)入醫(yī)療服務(wù)的提供上，同時(shí)減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。 56 表 3 臺(tái)灣醫(yī)院集團(tuán)， 2021 57 醫(yī)院集團(tuán)化與策略聯(lián)盟的潛在效益 ? 在市場(chǎng)資訊不完全的情況下 ， 集團(tuán)化或策略聯(lián)盟可以形成一個(gè)內(nèi)部市場(chǎng)進(jìn)行資源交易 ， 以降低醫(yī)院的交易成本 （ 陳端容 ， 2021） 。 在支付制度不斷改革的趨勢(shì)下 ， 確保醫(yī)院市場(chǎng)力量有助於其增加與保險(xiǎn)人協(xié)商支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的談判力量 。 – 但另一種觀點(diǎn)則持相反的意見(jiàn)，認(rèn)為水平整合只是醫(yī)院為獲取反競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所做的策略反應(yīng)：在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)策略的動(dòng)機(jī)下，水平整合可提高醫(yī)院的市場(chǎng)力量，進(jìn)而可能造成醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格上升與品質(zhì)下降的不利影響(Gaynor and HaasWilson, 1999)。 而自付價(jià)格的內(nèi)容，則包含三個(gè)部分： – 健保的法定部分負(fù)擔(dān)； – 掛號(hào)費(fèi)； – 健保不給付的項(xiàng)目，例如病房差額，未納入給付項(xiàng)目的藥品或檢驗(yàn)支出。 62 醫(yī)院從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)證證據(jù) ? 張樂(lè)心等人（ 2021）結(jié)合 1999年自行進(jìn)行的「出院病人調(diào)查」與中央健保局之「住院醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)檔」等兩項(xiàng)資料，分析醫(yī)院對(duì)住院病患自付價(jià)格的訂價(jià)行為。在此一情況下，醫(yī)院之間的主要競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)，則僅能以非價(jià)格為基礎(chǔ)。 ? 將實(shí)施全民健保後，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度下降（賀氏指數(shù)變高）之醫(yī)療區(qū)域設(shè)為比較組（ control group）， 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度提高（賀氏指數(shù)變低）的醫(yī)療區(qū)域設(shè)為實(shí)驗(yàn)組（ treatment group）。 65 表 6a 高科技醫(yī)療器材 (CT)每千人使用人次趨勢(shì)： 健保實(shí)施前後的比較 比較組 實(shí)驗(yàn)組 兩組的差異 年份 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 健保前 健保後 差異中的差異 健保實(shí)施 前後差異 比較組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競(jìng)爭(zhēng)度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林 )。 67 競(jìng)爭(zhēng)行為的目的 ? 廠商在市場(chǎng)上從事各種競(jìng)爭(zhēng)行為，不論是價(jià)格或非價(jià)格，最終目的仍是希望吸引更多的消費(fèi)者。 68 表 7a 醫(yī)院「門(mén)診」的服務(wù)量成長(zhǎng)趨勢(shì)，按權(quán)屬別， 19962021 單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù) 69 表 7b 醫(yī)院「住院」的服務(wù)量成長(zhǎng)趨勢(shì)，按權(quán)屬別， 19962021 單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù) 70 市場(chǎng)表現(xiàn) ? 全民健保實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院部門(mén)的醫(yī)療支出呈現(xiàn)增加的趨勢(shì) (表 8) 。 71 結(jié)論與政策涵義的討論 ? 醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)與影響 ? 健保政策與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為 ? 健保政策與醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu) 72 醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)與影響 ? 醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不符合「完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)」的基本假設(shè)，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理（競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果必然帶來(lái)效率的提升）在醫(yī)院市場(chǎng)上無(wú)法成立。 73 健保政策與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為 ? 健保政策有潛力改變醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)行為。 ? 由保險(xiǎn)人主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)行為以「價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」為主，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是導(dǎo)致價(jià)格的降低（壓縮醫(yī)院服務(wù)價(jià)格與邊際成本之間的差距），而不是成本的上升。 ? 從現(xiàn)有的實(shí)證證據(jù)顯示：第一種方式只有短期效果，長(zhǎng)期沒(méi)有效果。因?yàn)橥高^(guò)選擇性契約，淘汱掉市場(chǎng)中高成本的廠商，讓低成本廠商的市場(chǎng)佔(zhàn)有率提高。例如：美國(guó)的社會(huì)強(qiáng)調(diào)「效率」，所以捨「總額預(yù)算」而走上 pro petition的道路，歐洲的國(guó)家較強(qiáng)調(diào)社會(huì)「公平」，很多國(guó)家已普遍實(shí)施「總額預(yù)算」。 ? 此一特性加上醫(yī)療科技快速發(fā)展的趨勢(shì)，使醫(yī)院部門(mén)面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的