【正文】 行為主要是非價格競爭：競爭的結(jié)果反而造成醫(yī)院成本的上升，形成一種社會浪費(fèi)。 44 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競爭型態(tài) 分析結(jié)果的政策意涵 ? 保險(xiǎn)人對醫(yī)院服務(wù)所採取的支付制度，對醫(yī)院市場的競爭本質(zhì)會有決定性的影響。 ? 作者評估影響社會福利的主要因素是 expenditures on treatment (social cost) and patient health outes (social benefits). ? 分析結(jié)果顯示：美國醫(yī)院市場在 1980年代的競爭，對社會福利的影響並不明確，但 1990年代以後醫(yī)院的競爭，則很明確地導(dǎo)致社會福利的改善：競爭程度愈高的市場，不僅平均住院支出愈低（降低成本），療效也愈好（提高效益） 。 ? 作者先分析 AMI病人對醫(yī)院的選擇，強(qiáng)調(diào) travel distances對競爭程度的影響，同時也考慮 managed care的發(fā)展與醫(yī)院市場競爭程度的交互影響。這些衡量方式與影響成本或療效的因素有相關(guān)，會導(dǎo)致偏誤的估計(jì)結(jié)果。簡言之，過去的研究偏重的是部份均衡，只看競爭對特定行為 《 如價格或成本 》 的影響，並未採取全面均衡的觀點(diǎn)，同時估計(jì)競爭對效益與成本的影響。 ：競爭行為的本質(zhì)不同，競爭所導(dǎo)致的結(jié)果即完全不同。此一結(jié)果顯示 patientdriven petition的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭反而會造成成本的上升。 → 反競爭 (Anti petition) 41 現(xiàn)有實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)的啟示 ? 有很多實(shí)證文獻(xiàn)探討醫(yī)院服務(wù)市場競爭的結(jié)果。 40 不同競爭行為影響結(jié)果的不同政策意涵 ? 如果醫(yī)院之間的競爭可改善社會福利，則限制醫(yī)院之間合併或整合的程度，可增進(jìn)健康照顧的生產(chǎn)效率。 ? MAR模型現(xiàn)在看來已過時，因?yàn)?managed care的發(fā)展已使醫(yī)院之間日益趨向「價格競爭」，而不再是早期 MAR環(huán)境之下的「非價格競爭」。 ? 醫(yī)院市場以非營利性的廠商居多，根據(jù)追求最大利潤假設(shè)所得出的競爭模型不一定能說明競爭對社會福利的影響。 ? 資訊的不完全之下，競爭將減少社會福利。 38 醫(yī)院競爭會減少社會福利的觀點(diǎn) ? 價格訊號的扭曲與缺少價格競爭： 保險(xiǎn)使消費(fèi)者對價格不敏感，使醫(yī)院之間從事「醫(yī)武競賽」，同時提供過多的醫(yī)療服務(wù)。 – 第二種觀點(diǎn)：競爭可降低成本，改善品質(zhì)，增加醫(yī)院服務(wù)市場的生產(chǎn)效率。 ? Dranove and Satterthwaite (2021)指出：專責(zé)衡量醫(yī)療品質(zhì)的組織，在未來可能扮演類似 PPO透過「選擇性契約」壓低價格的功能，藉著監(jiān)控「醫(yī)療品質(zhì)」來改變醫(yī)療服務(wù)提供者的誘因，成為提高醫(yī)療品質(zhì)的推手。 payer通常只注意到容易衡量的品質(zhì)面向，忽略了不容易衡量的品質(zhì)面向。 ? 儘管有這些困難，美國近年興起一股衡量品質(zhì)的風(fēng)潮。如果消費(fèi)者無法明確的衡量品質(zhì)，則醫(yī)院會以降低品質(zhì)來回應(yīng)。 ? 上述結(jié)果印證，美國醫(yī)院市場在 1980年代初期為 patientdriven petition， 但到 1980年代末期在 managed care的發(fā)展趨勢下，已轉(zhuǎn)變?yōu)閜ayerdriven petition。 34 Dranove et al. (1993)的研究 ? 利用加州醫(yī)院在 1980年代的資料，探討價格與市場集中度的關(guān)係。 ? 實(shí)證的結(jié)果證實(shí)上述假說，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：「選擇性契約」盛行率高的市場具有下列特色： 床率低 。 32 Payerdriven petition 的實(shí)證分析 PPO(或 managed care)市場擴(kuò)展的因素 33 影響 PPO市場擴(kuò)展的因素 ? Dranove等人 (1998)的研究指出： PPO所採用的「選擇性契約」在醫(yī)院家數(shù)愈多及有 excess capacity的市場愈容易成功。 PPO取代 primary care physicians， 成為病人使用醫(yī)療服務(wù)的搜尋者。 PPO搜尋「品質(zhì)」可提高醫(yī)院所面對的需求「品質(zhì)」彈性，從而提高醫(yī)院所決定的最適品質(zhì)水準(zhǔn)。 ? 若在 patientdriven petition的環(huán)境下，醫(yī)院所提供的品質(zhì)超過最適值，則由 PPO所導(dǎo)致的品質(zhì)下降並不構(gòu)成問題；但若原本的品質(zhì)水準(zhǔn)是適當(dāng)?shù)模瑒t PPO介入後所造成的品質(zhì)水準(zhǔn)下降就是值得關(guān)注的問題。在醫(yī)院價格與成本的差距縮小之下，醫(yī)院所選擇的最適品質(zhì)會降低。因此，在長期，醫(yī)院的均衡價格與品質(zhì)水準(zhǔn)是同時決定的。特定醫(yī)院一旦加入 PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對其相對品質(zhì)水準(zhǔn)的認(rèn)知。 ? 從 PPO與醫(yī)院協(xié)商的性質(zhì)可知， ?p主要取決於醫(yī)院的 offer(報(bào)價 )被 PPO接受的機(jī)率。 ? 在獨(dú)占性競爭的市場結(jié)構(gòu)下，每次住院價格主要受到下列四個因素的影響： hospital’s price/cost margin 29 PPO之下醫(yī)院的短期均衡 ? 在短期，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。 Dranove等人 (1993)將其稱之為payerdriven petition。 27 Payerdriven petition的興起背景 (續(xù) ) ? 在 PPO制度下，基層醫(yī)師可以不再搜尋最低價格，而只專注於病人的醫(yī)療需要上。 26 Payerdriven petition的興起背景 (續(xù) ) ? PPO為何可獲取價格折扣？ purchasers obtain bigger discounts. (Melnick et al.,1992) PPO折扣，並不是因?yàn)槠溆谐~產(chǎn)能 (例如很多空病床 )，而是病人將搜尋最低價格的責(zé)任委託給 HMO和 PPO之後，病人放棄了「自由就醫(yī)」的權(quán)利。 ? 病人加入 PPO或 HMO之後，即是相當(dāng)於將搜尋價格的責(zé)任委託給 payers。 ? PPO的核心基礎(chǔ)即是選擇性契約 (selective contracting)，醫(yī)院若不給 payer價格折扣，將被排除在 PPO之外。 25 Payerdriven petition的興起背景 (續(xù) ) ? PPOs即是指 payer與特定的醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠的折扣價格 (discounted price)， 而 payer則以鼓勵病人選擇特定簽約的特惠醫(yī)院 (preferred providers)作為回報(bào)。 24 Payerdriven petition的興起背景 ? 美國政府提供的 Medicare與 Medicaid programs是美國醫(yī)療市場的主要 payers， 為了因應(yīng)日益上升的成本，此一 payer展現(xiàn)其市場的 bargaining power， 進(jìn)行了兩項(xiàng)支付制度改革： 1983年對醫(yī)院實(shí)施 PPS； 1992年對醫(yī)師費(fèi)用實(shí)施RBRVS。 ? 但醫(yī)師代理人的解決方式也隱含 病人沒有動機(jī)也沒有能力從事價格的搜尋 。 23 Patientdriven petition的總結(jié) ? Arrow(1963)的分析指出，醫(yī)療市場存在有兩種不確定性： 1. 需求面：消費(fèi)者對自己健康狀況的不確定性； 2. 供給面：治療效果的不確定性。 Melnick (1988)： 指出美國加州醫(yī)院支付制度的改革，改變了醫(yī)院的競爭型態(tài)：1983年的資料仍發(fā)現(xiàn)有支持 MAR的證據(jù)， 1985年以後的資料就沒有了 。 Luft (1985)： 市場上潛在的競爭者愈多，醫(yī)院的平均成本就愈高，印證 MAR假說 。 21 賀氏指數(shù)的計(jì)算實(shí)例 ? 完全壟斷市場： HHI＝ 100100＝ 10,000 完全競爭市場： HHI＝ 50 ＝ → 0 （ 最大 50家廠商，每家市場佔(zhàn)有率為 ％） 因此，賀氏指數(shù)通常大於 0，但小於 10,000。 2）賀氏指標(biāo)（ HerfindahlHirschman Index）： 市場上前 50家廠商或所有廠商銷售份額的 平方和。 20 市場集中度 ? 經(jīng)濟(jì)學(xué)家以市場集中度（ concentration） 來衡量市場的競爭程度。 ? 如果醫(yī)院所提供的「服務(wù)量」與「品質(zhì)」之間有一正相關(guān) (practice makes perfect)， 則