【正文】 及醫(yī)療院所均更沒有拒絕之空間，因此一定成立診療醫(yī)療契約。 法律關係分析 (一 )、與病人訂定醫(yī)療契約對象： 同上考量。 評論 如此會有兩大問題： ─由社區(qū)到醫(yī)學中心； ─醫(yī)學中心更加擴大，社區(qū)醫(yī)院更形萎縮。陷於兩難而有義務衝突情形。 如此勢必造成許多醫(yī)院急診必頇關門。 案經最高法院維持判賠確定。 另乙之特約醫(yī)師戊於下午四時三十分已接獲乙之通知，竟遲至下午六時三十分許始到院； 急診案例： 92年臺上 2695號判決事實經過 因彼等三人之疏忽任由伊病況惡化，致遲誤轉院、開刀時間，造成伊呈無意識之「植物人」狀態(tài)，無法自理生活。 另外要注意的是，如果病情較嚴重，醫(yī)師未為必要處理，亦會有類似急診之狀況，其討論同急診。 偶發(fā)性看診 這種慢性長期病人最多的是單純失眠癥，病人只要能拿到同樣的安眠藥即可，不頇管由那位醫(yī)師開出。 前者多為小病或臨時病痛，於事發(fā)或便利地點就近處理，如感冒、突發(fā)性頭痛、輕度受傷等。 代診醫(yī)師 符合下列條件下，可能會成立少數例外後續(xù)看診關係： ，亦為主治醫(yī)師，另有自己固定門診； ； ； ； 。 代診醫(yī)師 在醫(yī)師請假，而由代診醫(yī)師看診時，病人不想建立關係，僅止於要求照上回藥物開立處方給藥。 急診 上述情形，病人均會與急診醫(yī)師的醫(yī)病關係脫離而終止。 一來，急診目的只在處理緊急醫(yī)療相關問題，本就非以慢性長期照護為目標，因此不頇在急診後續(xù)看診，且急診醫(yī)師為排班制，病人無選擇之權利，即使再度來急診就醫(yī)，遇到同一醫(yī)師的機會也是很低。 二、一次性看診 這種相對陌生的醫(yī)病關係，比較容易有態(tài)度型醫(yī)療糾紛，只有急診或是少數偶發(fā)性看診，因為病情複雜危急，更容易引起醫(yī)療傷害型醫(yī)療糾紛。 本案例成立掛號醫(yī)療契約，不成立診療醫(yī)療契約。通常是未為防止疾病傷害擴大之過失。 目前國內尚無相關案例，應該依美國案例以較高的?？漆t(yī)師醫(yī)療水準論斷其有無注意義務之違反，論其過失責任。 ，醫(yī)師仍執(zhí)意看診：此種情形，法律並無限制，只有健保給付與衛(wèi)生主管單位之管理問題，診療醫(yī)療契約仍然成立，醫(yī)師對病人之所有義務均成立。已受掛號醫(yī)師，只有道德上之義務，無法律上義務。 就病歷記載義務而言，在有平面病歷時，必然已經有所記錄，故會留下紀錄；在純粹電子病歷時，若退掛時，此次經過會成為空白，仍有不妥之處，必頇考慮。 ，頇先就病人問題進行初步之了解，確定沒有不符合的問題時 (對象或內容 )、或是就內容之協商合致，則契約成立。 此時點雖不易確認，但接著進行的診療行為時點，便很容易確定。 兩者優(yōu)劣如何？ 以前者為優(yōu) ： 成立時點不太明確之問題，會比成立時點在前，而後不能合致時又歸於不成立，這種令契約處於不穩(wěn)狀態(tài)的要好。 ： 對於上述 (2).之考量會有成立時點不太明確問題。 因此掛號醫(yī)療契約成立時點，為病人之要約以任何形式到達相對人 (醫(yī)療院所 ) ，即已成立。 契約成立時點 ： 契約成立時點頇看相對人 ─醫(yī)院有否已有要約，或是要約之引誘而已。 在醫(yī)師未為符合上述要件行為下，宜認為屬明示同意，因為醫(yī)師已有行為表示 ─繼續(xù)看診，而非默示 (不行為 )，亦不符合意思實現。 診療醫(yī)療契約： 喊停之方式病人可能以行為表示，如轉頭離去，也有可能口頭表示。 診療醫(yī)療契約： 對 1之情形，醫(yī)師只要開始看診，應即為契約成立，因其進入診間為要約之意思表示，醫(yī)師看診即為承諾。 診療醫(yī)療契約： 病人掛號後，依約出現候診，醫(yī)院有依一定方法順序看診，進入診間後，與醫(yī)師討論病情。 契約成立與否關鍵 若病人未依時出現，則為未履行義務，醫(yī)院亦免為履行。 契約成立與否關鍵 掛號醫(yī)療契約：應解為純粹行政上契約，病人約定何時要來看某位醫(yī)師門診，醫(yī)院承諾 (接受此要約 )，即為就必要之點合意，契約成立。 一般門診看病過程可分解為掛號、候診、看診 (問診、物理檢查 )、其他檢查、拿藥。 醫(yī)療契約特性在於，往往頇要在接觸後，才能就診療內容探討。如果是在偏僻地方，方圓幾十公里只有一位醫(yī)師，當然義不容辭以自己所學盡力醫(yī)療，但現在身處醫(yī)療環(huán)境，往往走沒幾部路就有這方面的?？漆t(yī)師，由他來處理既駕輕就熟又乾淨俐落 法律關係分析 與病人訂定醫(yī)療契約對象 契約成立與否關鍵 契約成立時點 醫(yī)師義務及變動 病人有醫(yī)療傷害時歸責問題等 與病人訂定醫(yī)療契約對象 通說認為醫(yī)療院所為與病人訂定醫(yī)療契約的對象，醫(yī)療院所再透過其使用人或委任 (實際執(zhí)行業(yè)務之人 )即醫(yī)師，履行契約診察治療之主要義務。 評論 造成這樣的情況是因為現代醫(yī)療發(fā)達分科精細。 檢查結果是肛門深部瘻管膿瘍，極其不好處理，因此當天再將她轉至臺大醫(yī)院直腸外科。她不滿的情緒瞬間爆發(fā)開來，因為這已經是今天第二家醫(yī)院第四科。 一、醫(yī)病相遇未建立關係 醫(yī)病相遇未建立關係態(tài)樣，可能是主體 (人 )或客體 (疾病 )未能合意 也就是對所患的疾病而言，未找對醫(yī)師，或是看錯科 事實經過 一位少婦，因為臀部痛艱辛的走進來，並無法坐下。 參、動態(tài)醫(yī)病關係下的醫(yī)師義務 動態(tài)醫(yī)病關係下醫(yī)師義務的考量包括以下五種基本類型： 相遇未建立關係； ；； ； 長期反復看診。 動態(tài)醫(yī)師義務重在過程變化 與時變動 ─此消彼長 著重 在醫(yī)病關係過程中的權利義務變化。 動態(tài)醫(yī)病關係定義 所謂動態(tài)醫(yī)病關係是以連續(xù)性過程對醫(yī)病關係作更深廣，且注重各種不同角度的觀察，如長期或多次看診、醫(yī)病互動、及權利義務之變動消長等。 三、動態(tài)性 動態(tài)醫(yī)師義務 人的動態(tài) ─重在醫(yī)病互動 （狹義醫(yī)病關係） 時的動態(tài) ─重在醫(yī)療過程動態(tài)變化 地的動態(tài)？醫(yī)療水準 The patientphysician models in the Chinese cultural context In this tradition, physicians have social roles equivalent to that of parents and they are expected to treat patients with the benevolence of parental “hearts”. 醫(yī)者父母心 表格一、醫(yī)師義務總整理 醫(yī)師義務、一 法源依據 義務性質 醫(yī)學倫 理六原則 大 類 義務內涵 直接、傳來 積極、消極 I 先 義 務 (1) 取 得 執(zhí) 業(yè) 資 格 取得醫(yī)師資格 醫(yī)師法第 1條 V V 誠信原則 取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照 (變更、復業(yè)準用 ) 醫(yī)師法第 8條 I項 (第10條 ) V V 在執(zhí)業(yè)所在地執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法第 82條 V V 加入公會 醫(yī)師法第 9條 V V (2) 維持