【正文】 傷后每個月抽血進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測。預(yù)防性用藥分為 A、基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28 天。 三、 HCV等肝炎病毒陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷 ，應(yīng)每月抽血進(jìn)行檢測，并通知保健科備案、評估。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75%乙醇或者 %碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療操作中如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立 即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)、對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 10. 臨床科室須為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)設(shè)施。 8. 進(jìn) 行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 6. 熟練掌握銳器的操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，禁止將銳器直接傳遞給他人、禁止回套使用過的注射器針頭、禁止 直接接觸使用后的針頭、刀片 等 銳器，用后銳器需及時放入銳器盒 。 5. 嚴(yán)格醫(yī)療廢物的管理處理 ， 按本院制度實行。 3. 當(dāng)接觸 患者 血液、體液、排泄物、分 泌物或皮膚粘膜有破損時須戴手套，脫手套后嚴(yán)格洗手。 三、管理制度 1. 醫(yī) 院職工應(yīng)定期參加醫(yī)院感染管理科 舉行的 職業(yè)防護(hù)等 知識 的學(xué)習(xí)和 培訓(xùn)。 二、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 是避免職業(yè)暴露醫(yī)院感染的基本保證 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念： 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時均應(yīng)視其具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù) 措施。 環(huán)境類別 范 圍 醫(yī)務(wù)人員手 cfu/cm2 Ⅱ 普通手術(shù)室、保護(hù)性隔離病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、 ICU、 ≤ 5 Ⅲ 婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū) 、急診室、化驗室、普通病房、血透室 ≤ 10 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 29 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，保護(hù)醫(yī)院職工的職業(yè)安全與身體健康，有效預(yù)防和控制因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種經(jīng)血傳染性疾病，做好各種職業(yè)暴露的預(yù)防與處理，降低職業(yè)暴露感染疾病的危險，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》以及 WHO《實驗室生物安全手冊（第三版）》等法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的具體實際，特制定本制度。并隨涂擦同時轉(zhuǎn)動棉拭子，然后無菌除去操作者手接觸部位（或用酒精燈火焰燒烤），將棉拭子一端投入 2ml 生理鹽水無菌試管中，及時送檢。監(jiān)測的重點部門包括 ICU、血液透析 室 、手術(shù)室、 消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室 等。 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 4. 注意事項 不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和周圍組織的清潔。 免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓。 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。如圖： 快速手消毒劑使用方法：如圖 按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓 揉搓時 保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的 取適量的 快 速手消毒劑于掌心 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 26 4. 手套使用情況下的手衛(wèi)生要求： 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)洗手。 3. 洗手方法 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 25 普通洗手方法（普通皂液 +流動水）：弄濕雙手，取適量產(chǎn)品涂抹所有手部皮膚，認(rèn)真揉搓雙手手掌和手背，交叉手指使產(chǎn)品涂抹所有皮膚，用水清洗雙手并用紙巾擦干雙手，關(guān)閉水龍頭。 三、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則、指征 1. 洗手與衛(wèi)生手消毒的原則 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手； 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用快速手消毒劑消毒雙手代替洗手。 3. 配備洗手后的干手設(shè)施 ：提倡使用一次性紙巾、一次性擦手小毛巾等擦 干雙手，避免 使用共用大毛巾擦手 造成二次污染 。重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。其他診療區(qū)域也應(yīng)盡可能配備長柄水龍頭。 衛(wèi)生手消毒 ：醫(yī)務(wù)人員用快速手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 一、手衛(wèi)生基本概念： 手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 24 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。 六、對一次性使用的搶救物品應(yīng)定期檢查物品的包裝有無破損、物品的清潔度、有效期等。儀器設(shè)備處于待用狀態(tài)時應(yīng)加蓋防塵套等措施防止積塵、污染。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 二、各種儀器設(shè)備、搶救物品應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書、物品性能等采用合適的消毒滅菌方法。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 23 儀器設(shè)備和搶救物品消毒管理制度 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的管理要求，結(jié)合我院的實際，特制定本制度。 十一、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事 項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。 九、物品使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感科、藥劑科和設(shè)備采購部門。 七、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20cm，距墻壁≥ 5cm,距天花板 50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 五、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。 四、感染管理科負(fù)責(zé)對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并定期檢查相關(guān)證件是否齊全及是否在有效期使用。 二、一次性醫(yī)療用品須由設(shè)備科集中統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；用后敷料應(yīng)置于雙層黃色塑料袋內(nèi)并張貼明確標(biāo)識，及時無害化處理。病人的安置原則應(yīng) 為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。各種廢物統(tǒng)一收集后進(jìn)行無害化處理。呼吸機(jī)的管道每周更換消毒 12次。霧化器一人一用一消毒。使用中的消毒液（含氯）應(yīng)每日監(jiān)測有效濃度。 十一、體溫計使用后，做好“二道法”消毒，冷開水沖洗后干燥 待用。 十、碘伏、酒精等消毒液應(yīng)密閉保存，容器每周更換滅菌二次。常用無菌罐應(yīng)每日更換并滅菌；置于無菌包裝內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過 24 小時，提倡使用小包裝。 八、無菌物品專室專柜存放；按滅菌日期有序 擺放，每日檢查物品有效期，過期應(yīng)重新滅菌，存放柜應(yīng)定期清潔、消毒。 七、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。禁止在病房 、 走廊清點更換下來的 污 被服。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡 后 ，床單位必須進(jìn) 行終末消毒處理。 四、 病床 應(yīng) 濕式清掃，保持一床一套。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 二、科室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 20 消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)衣帽整潔，不穿工作服進(jìn)食堂、公共場所或離院外出。 6. 臨床科 室醫(yī)院感染管理小組參加會議后，應(yīng)及時向本部門全體工作人員傳達(dá)會議內(nèi)容，并針對本科室具體情況分析存在問題，整改方案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 4． 臨床科室醫(yī)院感染管理小組會議由感染管理科科長傳達(dá)醫(yī)院感染管理委員會和合理使用抗菌藥物管理小組會議結(jié)果，反饋院內(nèi)醫(yī)院感染和抗菌藥物的相關(guān)問題及醫(yī)院感染學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃等。 3． 臨床科室至少應(yīng)有兩人參加（醫(yī)療、護(hù)理至少各 1 人），其他科室須有人參加。 二、臨床科室醫(yī)院感染管理小組會議制度 1． 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由臨床科室主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)生和護(hù)士組成。 5. 對會議決議的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤督查，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假 。 2．每季度召開一次會議，由委員會主任委員主持，全體委員及醫(yī)院感染專職人員參加；遇到緊急情況隨時召開會議 。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 19 醫(yī)院感染管理會議制度 一、醫(yī)院感染管理委員會會議制度 1．醫(yī)院感染管理委員會 的組成包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理 科、總務(wù)科、設(shè)備科、檢驗科、藥劑科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、臨床科室及其他相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人。 八、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共 和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。 六、臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短時間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象）或疑似暴發(fā)，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。 四、明確醫(yī)院感染病例診斷后，由主管醫(yī)生在 24 小時內(nèi)及時 在院內(nèi)網(wǎng)住院醫(yī)師站上報。 二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，并根據(jù)實際情況及時進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢。當(dāng)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。 三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。 4. 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 2. 按照要求對使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、各種低溫滅菌方法、紫外線燈等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。 二、消毒滅菌效果監(jiān)測 1. 對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。 8. 感染管理科每周深入臨床科室，督促檢查醫(yī)院感染病例報告執(zhí)行情況，參與疑似感染病例的診斷，預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 6. 對醫(yī)院感染病例的上報、監(jiān)測應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，降低漏報率，要求把漏報率控制在 10％以下。 4. 感染管理科結(jié)合全院和科室醫(yī)院感染病例的特點，開展相關(guān)的目標(biāo)性監(jiān)測，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性感染、外科手術(shù)部位感染等。 2. 疑似或確診感染病例，臨床醫(yī)生需在 24 小時內(nèi)及時通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)住院醫(yī)師系統(tǒng)中的醫(yī)院感染病例 網(wǎng)絡(luò)報告并根據(jù)病人情況如實填寫相關(guān)內(nèi)容，在病史上記錄病情，出院病歷首頁上填寫醫(yī)院感染名稱。 八、鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染管理方面的學(xué)術(shù)論文，加強(qiáng)與院外的交流，提高學(xué)術(shù)水平。 七、 定期 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不同形式的醫(yī)院感染知識考核。 五、每年對工勤人員進(jìn)行 醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，特別是醫(yī)療廢物的正確處理和職業(yè)防護(hù)等。 三、醫(yī)院 必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于 3學(xué)時，考核合格后方可上崗。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 16 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、考核制度 一、為有效控制醫(yī)院感染，感染管理科制定全院醫(yī)院感染全年的培訓(xùn)、考核計劃，并按計劃定期開展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范、醫(yī)院感染管理各種制度和措施、醫(yī)院感染的診斷和上報、抗菌藥物合理使用知識、職業(yè)暴露和防護(hù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。 八、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 七、定期對一次性醫(yī)療用品和醫(yī)用器械進(jìn)行檢查，包括生產(chǎn)日期、有效期，許可證等。 六、醫(yī)院成立合理使用抗菌藥物專家小組，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科協(xié)同相關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實施細(xì)則，實行抗菌藥物分級使用。定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查和通報，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤ 10%。 三、制定和實施醫(yī)院感染管理的報告 、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 七、做好院感病例及每月環(huán)境微生物的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院流行趨勢時要在 24 小時內(nèi)上報院感科。 2. 掌握抗菌藥物配制要求，認(rèn)真觀察病人用藥后的療效，如遇不良反應(yīng)，即報告醫(yī)師，并詳細(xì)記錄。 4. 掌握職業(yè)防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。