【正文】 做好護理記錄。 對癥護理：高熱患者予以冰敷或物理降溫，躁動不安者使用床檔保護； 昏迷者加強皮膚護理、口腔護理、定時翻身、防止壓瘡、肺炎發(fā)生。使用藥物的過程注意觀察病情變化，觀察中毒或過敏。 （二）處置流程 立即報告醫(yī)師 絕對臥床，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧 補液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理 鹽水，先快后慢，當血糖降至 ， 遵醫(yī)囑 加入胰島素 糾正酸中毒、電解質紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥 每 1~2 小時測血糖、尿酮體及電解質一次，密切觀察體溫、呼吸、脈搏 加強生活護理，特別注意皮膚、口腔護理 與患者溝通，指導飲食，做好護理記錄 發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 42 第十三節(jié) 甲狀腺功能亢進的應急預案 （一）應急預案 絕對臥床休息，呼吸困難時取半坐臥位，立即氧氣吸入，迅速建立靜脈 通道。 加強生活護理，特別注意皮膚、口腔的護理。 治療誘因和處理并發(fā)癥。 胰島素治療：遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜脈滴注。如患者無心力衰竭，在 2 小時內輸入 1000~2021ml，以迅速補充血容 量。 40 （二）處置流程 第 十 二 節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒的應急預案 （一）應急預案 患者絕對臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧；昏迷患者保持呼 吸道通暢，取側臥位或平臥位，頭偏向一側，按昏迷常規(guī)護理。 觀察發(fā)作類型，記錄發(fā)作的表現(xiàn)、持續(xù)時間和頻率。以防骨折，對嚴重躁動的患者，應加強安全保護，防止自傷和他傷。 氧氣吸入，保證有效通氣。 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮 10~20mg。 牙墊或壓舌板置于患者口腔一側上、下臼齒之間，防止舌、口唇和頰部咬傷 。 認真做好護理記錄，加強巡視。 保持呼吸道通暢，以免導致呼吸衰竭。 持續(xù)低流量吸氧。 持續(xù)霧化吸入。 吸氧以避免低氧血癥，做好氣管插管及術前準備 密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化，并做好記錄 38 第 十 節(jié) 重癥哮喘的應急預案 （一）應急預案 患者發(fā)生重癥哮喘、脫離過敏原，報告值班醫(yī)師。 做好術前準備或轉入監(jiān)護室進一步治療。 密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，并做好記錄。 及時清除口腔分泌物和嘔吐物，但應減少頻率，防止頻繁吸痰引起顱內壓增高。避免 頸靜脈受壓。 （二）處置流程 患者發(fā)生腦出血 立即報告值班醫(yī)師，準備好搶救藥品及物品，積極配合搶救 迅速建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱壓、止血等藥物或手術治療 氧氣 吸 入 、 調控血壓 、 冰帽、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動 密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆 表現(xiàn) 意識清楚 的患者要進行心理疏導，保持情緒穩(wěn)定 認真做好記錄 37 第 九 節(jié) 腦疝的應急預案 （一）應急預案 立即報告值班醫(yī)師，準備好搶救藥品及物品，積極配合搶救。 意識清楚的患者要進行心理疏導，保持情緒穩(wěn)定，減少探視。 給予氧氣吸入；調控血壓；冰帽、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動。 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱內壓藥，積極配合搶救。減少搬動。 密切觀察病情變化，患者出現(xiàn)頭痛、乏力、視物模糊等癥及時報告醫(yī)生，認真做好護理記錄。 控制抽搐，降低顱內壓。 囑患者半臥位，避免躁動，吸氧。 1 按發(fā)熱病人護理常規(guī)完成各項護理任務 。 注意保持水電解質平衡 。 遵醫(yī)囑補液和使用藥物降溫 。 降溫效果不好應立即報告醫(yī)生 。 對末梢冷、寒戰(zhàn)的病人迅速用 3235 度溫水擦浴 。 立即報告醫(yī)生 。 病房保持通風良好，維持適宜溫度，防止環(huán)境溫度過高影響發(fā)熱病人散熱。 體溫超過 39℃時應及時使用物理降溫，降溫 30 分鐘應復測體溫一次，觀察降溫效果，對物理降溫效果差或無效時應及時報告醫(yī)生。 32 （三） 處置流程 第 六 節(jié) 超高熱危象的應急預案 （一） 預防措施 對發(fā)熱病人，應嚴格按照發(fā)熱患者的護理常規(guī)進行，體溫超過 39℃ 應每 4小時監(jiān)測體溫一次；體溫在 38℃以下時應每日監(jiān)測體溫 3 次；體溫降至正常水平 3 日后，改為每日測量一次。 通知醫(yī)務科封存用品和藥液 。 嚴密觀察病情并做好記錄 。 協(xié)助醫(yī)生搶救病人（呼吸心跳停止者，啟動心肺復蘇急救程序） 。 立即停藥（過敏性休克） 。 各種血管介入治療及手術中，應嚴格遵守操作規(guī)程，防止損傷大血管，引起出血性休克。 31 對體位性低血 壓、貧血、使用降壓藥的病人，加強宣教，做好安全護理。 患者出現(xiàn)心跳驟停。 （三） 處置流程 第 五 節(jié) 休克的應急預案 （一） 預防措施 使用易致敏藥物前應詢問家屬史、用藥史及過敏史，用藥前應做過敏試驗，使用過程中備好 鹽酸 腎上腺素 。 患者突然發(fā)生急性左心力衰竭 立即報告醫(yī)師 保持坐位或半坐位，雙下肢下垂，注意保暖 高流量吸氧每分鐘 6~8L 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物 給予鎮(zhèn)靜、擴血管、強心、利尿、解痙、抗感染藥物治療 密切觀察病情變化，認真做好護理記錄 30 （二） 應急 預案 發(fā)現(xiàn)患者 出現(xiàn)心跳驟停。 對可能發(fā)生心跳驟停的患者，應 24 小時動態(tài)監(jiān)測生命體征，床旁備好搶救車、除顫儀等急救設施。 糾正可逆性病因 建立靜脈通道 氧氣吸入、心電監(jiān)護、 采集化驗標本 絕對臥床休息，抬高水腫的下肢，補充營養(yǎng) 準確記錄 24 小時出入量 做好心理護理，安慰患者 做好護理記錄，加強巡視，嚴格交接班 患者發(fā)生 急性腎 衰竭 值班護士立即報告醫(yī)師 遵醫(yī)囑用藥，必要時通知血透室，準備透析 29 （二）處置流程 第四節(jié) 呼吸心跳驟停的應急預案 （一） 預 防 措施 嚴密觀察重癥病人病情，并及時作好記錄。 迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管、強心、利尿、解痙、抗感染藥物治療。 高流量吸氧每分鐘 6~8L，濕化瓶內加 20%~30%乙醇。 囑患者絕對臥床休息，取半臥位或坐位 保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，按時拍背，及時清除痰液 吸氧，根據病情調節(jié)氧流量 霧化吸入，按醫(yī)囑給藥 必要時聯(lián)系麻醉科，行氣管插管或氣管切開 密切觀察病情變化，記出入量 認真做好護理記錄 患者發(fā)生急性呼 衰 報告值班醫(yī)師 28 （ 二 ）處置流程 第三節(jié) 急性左心衰的應急預案 （一）應急預案 值班護士立即報告值班醫(yī)師。 做好患者的心理記錄，關心、安慰患者。 心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓情況，觀察是否有高血鉀特異心電圖表現(xiàn)。 采集血尿標本，了解電解質（特別是鉀離子）及腎功能情況。 值班醫(yī)護人員必要時通知血透室，準備透析。有惡心、嘔吐的患者，將頭偏向一側，防止嘔吐物誤入呼吸道。 認真做好護理記錄，加強巡視，嚴格交接班。 密切觀察病情變化，嚴格記錄出入量。 必要時聯(lián)系麻醉科，行氣管插管或氣管切開人工器械輔助呼吸。 建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，準備好搶救車、負壓吸引器，積極配合搶救。 保持呼 吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，按時拍背，及時清除痰液。 25 （三）處置流程 立即趕赴現(xiàn)場，清除致熱源 觀察燙傷的程度、面積，通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑處理 安撫患者及家屬，加強健康宣教 密切觀察、做好護理記錄 ，嚴格交接班 上報不良事件，科室組織討論分析，改進工作 發(fā)生燙傷 26 第二章 危重患者應急管理制度 第一節(jié) 急性呼吸衰竭的應急預案 （一）應急預案 患者發(fā)生急性呼吸衰竭時，囑患者絕對臥床休息，取坐位或半坐臥位。 密切觀察病情，詳細記錄，嚴格交接班。 評估患者局部皮膚燙傷的程度、面積，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。 （二）應急預案 患者不慎發(fā)生燙傷，應立即趕赴現(xiàn)場。 加強巡視，對高風險患者重點交接班。 做好健康宣教。 評估患者病情、燙傷史及感覺功能等。 患者壓瘡痊愈或出院，報告表上交科護士長、護理部。 在護理記錄單上如實填寫皮膚情況，定期評估記錄，必要時請會診。 上報不良事件，填寫住院患者壓瘡報告表，上報科護士長。 （二）應急預案 住院患者需進行壓瘡危險動態(tài)評估，如在科室內發(fā)生壓瘡，報告護士長、經管醫(yī)生。 科室定期開展壓瘡管理知識培訓，提 高護士對壓瘡管理知識的掌握。防止病人身體滑動，搬動病人時切忌拖、拉、拽，忌使用破損搪瓷便盆，使用便盆忌硬塞、 硬 拉。 及時、恰當地應用氣墊床、水床等全身減壓設備以分散壓力，預防壓瘡發(fā)生 。 鼓勵病人活動 ，改善全身營養(yǎng)狀況，保證充足營養(yǎng)，增強抵抗力 。 加強高危人群皮膚管理，對皮膚情況嚴格交接班。對患者進行壓瘡危險動態(tài)評估，諾頓評分≤ 25 分者科室填寫《壓瘡危險評估表及預防措施單》并告知患者及家屬，床頭掛“預防壓瘡”溫馨提示卡，采取有效防范措施。 （ 7） 、當事人應主動報告科主任、護士長，按規(guī)定上 報不良事件，科室組織討論，改進工作。 （ 5） 、書寫護理記錄，如實書寫導管脫落的過程及采取的措施。 （ 3） 、備好各種搶救藥品及物品。 （ 2） 、有自主呼吸的患者，保持氣道通暢，面罩給氧，安撫患者，換套管重 新置入。 （ 6） 、備簡易呼吸囊于床旁 。 （ 4） 、定時檢查氣囊。 （ 2） 、如患者意識不清或煩躁不安，護士應首先查找原因，及時通知醫(yī)生，并適當約束病人，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （ 7） 、當事人應主動上報科主任、護士長，按規(guī)定上報不良事件，科室組織討論，改進工作。 （ 5） 、認真分析導管脫落的原因，預防再次發(fā)生管道脫落。 （ 3） 、密切觀察患者病情變化，穿刺部位若有出血時，遵醫(yī)囑給予處理。 應急預案 （ 1） 、如發(fā)生深靜脈導管滑脫時，立 即用無菌紗布按壓穿刺部位，同時通知醫(yī)生。 （ 4） 、測量導管外露的長度，班班進行交接。 （ 2） 、如患者意識不清或煩躁不安，護士應首先查找原因，及時通知醫(yī)生，并適當約束病人，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （ 7） 、當事人應主動報告科主任、護士長，按規(guī)定上報不良事件，科室組織討論，改進工作。 （ 5） 、書寫護理記錄，如實書寫導管脫落的過程及采取措施。 （ 3） 、準備好各種搶救物品及藥品。 應急預案 查找原因，保留尿管 報告值班醫(yī)師 心理護理，遵醫(yī)囑處理 觀察、記錄 上報不良事件，科室組織討論分析，改進工作 尿管脫落 16 （ 1） 、當病人意外拔除氣管插管時 ，護士立即奔赴床前，通知值班醫(yī)生。 （ 6） 、進行各項操作時防止導管牽拉、移位。 （ 4） 、定時檢查氣囊。 （ 2） 、如患者意識不清或煩躁不安，護士應首先查找原因，及時通知醫(yī)生，并適當約束病人，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （ 6） 、按規(guī)定上報不良事件，科室組織討論，改進工作。 發(fā)生胃管脫落 與患者及家屬溝通 遵醫(yī)囑處理，做好護理記錄 加強巡視、密切觀察、嚴格交接班 上 報不良事件，科室組織討論分析，改進工作 立即通知醫(yī)師，報告護士長 15 （ 4） 、加強巡視，密切觀察病情及尿道情況，觀察采取措施后的效果，做好交接班。 （ 2） 、與患者及家屬進行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。 （ 6） 、進行導管護理，更換引流裝置時，動作輕穩(wěn)，以防用力過猛導管脫出。 （ 4） 、煩躁、情緒不穩(wěn)定患者應有專人守護，并適當約束，防止患者自行將導管抓脫。 （ 2） 、翻身、轉運患者、活動時各管道安置妥當。 （ 4） 、 24h 內填寫護理缺陷發(fā)生報告單，及時組織討論，制定整改方案，并落實執(zhí)行。 （ 3） 、 密切觀察患者全身及局部情況，根據病情，采取相應措施，并客觀、準確、及時的記錄在各類意外登記本上。 應急預案 （ 1） 、發(fā)生胃管脫落，立即通知醫(yī)師。 （ 4） 、對意識不清、情緒不穩(wěn)定及躁動的患者，查找原因，及時通知醫(yī)師，必要時實施保護性約束，防止患者拔管。 （ 2） 、做好風險評估，高風險患者掛警示標識。 做好健康宣教，反復 向患者和家屬或陪護 強調管道的重要作用及保護方法，防止 發(fā)生 非計劃性 拔管。 管道過長的導管應注意觀察是否有無扭曲纏繞現(xiàn)象，應妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時先松開，調整好管道位置后再固定妥當。 病人翻身、排便、下床時應防止引流管脫出；搬移病人 及病人 臥位改變 時 ，應注意保護各管道，防止滑脫、折斷或受污染。