漯河市醫(yī)改辦(參考版)
2024-09-09 18:18本頁面
【正文】 。 第七章 附 則 第五十六條本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。 (一 )在征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊，損公肥私的； (二 )利用職權(quán)和工作之便索賄，謀取私利的； (三 )工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； (四 )有其它違紀(jì)及不法行為的。 (一 )診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將 未 參保人的醫(yī)療費(fèi) 用 列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的； (二 )將非 基 本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金 支付的檢 查 、治療 費(fèi)用 列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范 圍 的； (三 )不按規(guī)定限量開藥或同 次 門診 開二張以上同類似藥物處方，開過時(shí)或超 日期 處方、分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的； (四 )擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以藥換藥、以藥換物、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目的和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)的 ； (五 )以病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為借口 ， 掛床住院、推委住院病人，分解住院、診斷升級(jí)以套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； (六 )以醫(yī)謀私損害參保職工權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支以及其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。 第五 十 三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零 售 及其 工 作人員有 下 列行為之一者， 醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回不合理費(fèi) 用 外，視情節(jié)輕重，可對(duì) 其 通報(bào)批評(píng)；處以不合理 費(fèi)用3— 5 倍的罰款。 第五 十二 條 參保職工有下列行為之一者，醫(yī)療 保 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除 向直 接責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，可給予通報(bào)批評(píng)，處以同等金額的罰款；停止享受 l一 2個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至移送 司 法部門追究法律責(zé)任。 第五十一條用人單位有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不 合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，必要時(shí)通報(bào)批評(píng)；處以不合理 費(fèi)用 3— 5 倍的罰款。 16 第四十九條 成立漯河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，下設(shè)辦公室．辦公室設(shè)在勞動(dòng)保障行政管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)提出的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中有關(guān)爭(zhēng)議做出處理意見。 第四十八條 嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批及藥品管理和費(fèi)用開支范圍等制度。 笫四十七條 異地安置、長(zhǎng)期異地居住的參保 退休 人員 ，長(zhǎng)期派駐外地工作的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種費(fèi)用包干管理。 第四十六條 參保人員因公出差、探親期問、急診或經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。 第四十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)有個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用，由個(gè)人帳戶或現(xiàn)金結(jié)帳；由統(tǒng)籌基金支付的部分，按本人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用 IC 卡記帳 ， 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 15 第四十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，用個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用 IC 卡在定點(diǎn)醫(yī)院 記 帳。 (二 )對(duì)處方用藥定點(diǎn)藥店必須以定點(diǎn)醫(yī)院的外配處方 (加蓋 專用 章 )為依據(jù)，為參保病人取藥。 第 四十一 條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、接受參保職工和醫(yī)療保 險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。 14 第 三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專 (兼 )職工作人員 2— 4 名，承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療胺務(wù)業(yè)務(wù)，建立內(nèi)部各項(xiàng)管理制度，認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策各項(xiàng)制度、規(guī)定。 根據(jù) 對(duì) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零 售 藥店 上 年的考核情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年的第一個(gè)月提出當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店 的確定意見，報(bào)勞動(dòng)保障行政管理部門審定，并向社會(huì)公布。由勞動(dòng)保障行政管理部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的資格 審 定。 第三十七條 成立由政府有關(guān)部門及社會(huì)團(tuán)體和參保職工參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年將基金的籌集、運(yùn)營(yíng)和管理情況向監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)一次，接受檢查監(jiān)督。 第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算 內(nèi) 管理，專戶儲(chǔ)存，專款專用，收支兩條線，不得擠占和挪用。證件遺失期間，遺失人就診的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第三十三條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行： (一 )職工因工 (公 )負(fù)傷所需的醫(yī)療費(fèi)用； (二 )女職工生育期 間 的醫(yī)療費(fèi)用；
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