【正文】 當(dāng)然保險公司對被保險人的身體狀況也能有更好的了解，制定一個比較適合被保險人的健康管理計劃，所以保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)。建立了醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院對病人的治療過程也就變得透明化了，這樣對保險公司的風(fēng)險控制有很大的作用，因為這個信息系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和被保險人的行為都有約束力。因此，保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作，不但保證保險消費者的利益， 獲得更優(yōu)質(zhì)可靠的醫(yī)療服務(wù)，同時可以有效減少醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和保戶道德風(fēng)險、逆向選擇的問題，從根本上控制醫(yī)療費用支出的過快增長，進(jìn)而降低商業(yè)健康保險賠付率。首先，在治療之前保險公司專業(yè)人員對醫(yī)療的救治方案和藥品的使用以及價格進(jìn)行相關(guān)審核，這樣可以防止醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在救治時亂制作救治方案已經(jīng)胡亂定藥物的價格，在事前做好風(fēng)險控制。首先保險公司和這些醫(yī)療機構(gòu)就提成和保戶接受服務(wù)的固定問題簽訂好協(xié)議，保護(hù)就醫(yī)后，可以憑相關(guān)的醫(yī)療清單到保險公司要求理賠，不用先在醫(yī)院直接交錢，這樣就有了保險公司事先對藥物費用的控制和監(jiān)督，不過保險公司要保證醫(yī)院部門的利益，確保保護(hù)如期按時交納費用，否則由保險公司承擔(dān)，而對于不遵守協(xié)議規(guī)則可要求賠償，或者解除協(xié)議，因為醫(yī)療費用控制的主動權(quán)還是在醫(yī)生手上 ,所以保險公司采取此措施可以達(dá)到“雙保險”的作用 19。建立醫(yī)保雙方的利益共享機制 ,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同時實現(xiàn)盈利，又在保障被保險人的利益，真正實現(xiàn)的是三方共贏，因此健康險公司應(yīng)積極探索。因此，對于這些產(chǎn) 品不論是產(chǎn)品條款設(shè)置、數(shù)據(jù)發(fā)生率分析、風(fēng)險管控手段等方面都必須充分借鑒國際先進(jìn)健康保險產(chǎn)品經(jīng)驗，促進(jìn)新興健康保險產(chǎn)品的快速發(fā)展。 保險公司應(yīng)充分考慮各個地區(qū)醫(yī)療水平的實際情況，全面歸納不同人群的健康保障需求，細(xì)分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標(biāo)客戶群，制定多樣化的保險條款，開發(fā)對應(yīng)的個性化健康保險產(chǎn)品。傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品的局限性限制了健康保險向深層次發(fā)展。同時聘請專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，并且培養(yǎng)從業(yè)人員對醫(yī)藥知識的掌握，確?？蛻粼诶碣r時不被胡亂開高藥物的價格，也能維護(hù)保險公司的利益，完善的核保核理賠體系能提高消費者對保險公司的滿意度。另一方面，對保險從業(yè)人員要嚴(yán)加篩 選，確保從業(yè)人員知識的專業(yè)性，以及對實踐的熟悉度。由于健康保險的風(fēng)險影響因素很多，而作為特殊的被保險人身體狀況保險公司就很難掌握到，并且由于信息的不對稱，對于保險欺詐案件也很難發(fā)現(xiàn)，為此現(xiàn)階段各保險公司應(yīng)加快健康保險核保、核賠體系的專業(yè)化建設(shè)。只有這樣我國的保險費率水平才能真正的達(dá)到科學(xué)合理，促進(jìn)我國的商業(yè)健康保險的發(fā)展。另一方面，政府和監(jiān)管部門協(xié)助保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)共同建立健康保險信息數(shù)據(jù)平臺，比如對技術(shù)的引進(jìn)和鼓勵保險公司對系統(tǒng)的研究。 充分吸取國外經(jīng)驗，科學(xué)厘定保險費率 目前美國在商業(yè)健康險方面走在世界的前沿， 不管是從管理模式還是從費率厘定上都比較科學(xué)合理，我們國家應(yīng)該加大對美國健康險發(fā)展經(jīng)驗的研究，并且在考慮我國國情的基礎(chǔ)上對我國的費率厘定具體研究。此外，還可以為健康保險專業(yè)的在校生提供實習(xí)機會，并對于表現(xiàn)良好的學(xué)生給予就業(yè)優(yōu)先權(quán)。二是保險公司協(xié)助更多高校開辦健康保險專業(yè)，培養(yǎng)具備醫(yī)藥學(xué)、法律、保險學(xué)的跨專業(yè)高級綜合性人才。一是以理論培訓(xùn)和講座的形式，加強對于商業(yè)健康保險從業(yè)人員的培養(yǎng)。商業(yè)健康保險從業(yè)人員不但需要具備一定的保險學(xué)、金融學(xué)以及法律等相關(guān)知識，而且需要具備醫(yī)藥學(xué)、計算機等技能。 加強專業(yè)人才的培養(yǎng)與建設(shè) 人才是第一要素，保險公司要想有較快的發(fā)展，當(dāng)然首先是提 高從業(yè)人員的水平，特別是精通保險和醫(yī)療兩方面的專業(yè)性人才，保險公司要著重培養(yǎng)。 4 我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策 從對我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在問題的原因分析，我們可以看到，具體主要涉及到保險公司自身、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及相關(guān)政府部門等主體。并且 ,醫(yī)療改革方案缺乏對操作細(xì)節(jié)的規(guī)定 ,基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障各自的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營管理模式等沒有具體的界定 ,事實上 ,許多地區(qū)社保管理部門將擁有政策優(yōu)惠的補充醫(yī)療保險強制半強制地納入管轄范圍 ,留給商業(yè)保險公司經(jīng)營的空間十分狹窄 ,商業(yè)保險公司可觸及的資源不足。2021 年 10 月 5 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中 ,關(guān)于在加快建設(shè)醫(yī)療保障體系條目中的提法是：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體 ,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充 ,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。而商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保險的政策不明朗，相關(guān)政策法規(guī)滯后也造成了現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險擠出健康險的效應(yīng)，商業(yè)健康保險的補充功能得不到有效發(fā)揮；第三，國家對于參保商業(yè)健康保險的個人、企業(yè)及商業(yè)健康保險公司給予的稅收優(yōu)惠力度較之 發(fā)達(dá)國家有一定差距，各地方政府缺乏對于商業(yè)健康保險的專項補貼預(yù)算，制約了投保人以及保險人的積極性。主要表現(xiàn)在：首先，對于經(jīng)營商業(yè)健康 保險的保險公司主體定位不明確，目前我國除壽險公司、專業(yè)健康險公司外，符合條件的財險公司也可以經(jīng)營短期商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。保險功能的認(rèn)識還有待提高。多數(shù)商業(yè)健康保險消費者只是把商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的替代品，從而使得那些已經(jīng)投保了基 本醫(yī)療保險的消費者忽視商業(yè)健康保險的作用，放棄投保選擇；而那些沒有參加 17 穆 笛， 2021：《我國商業(yè)健康保險發(fā)展滯后原因分析》，《保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報》，第 23 卷 第 2 期： P41~42 18 吳紅茹、 王 靜、王 燕 ,2021：《我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究》，石家莊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，第 22 卷第 1 期 :P3 基本醫(yī)療保險的群體更傾向于選擇與基本醫(yī)療保險保障范圍和保障程度相近的產(chǎn)品，反而忽視了自身的個性需求。但由于目標(biāo)人群不同 ,數(shù)據(jù)必然有偏差 ,有的甚至偏差很大。因此 ,健康險的數(shù)據(jù)精算難度很大。 健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)不完全 健康險的產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制都需要大量的經(jīng)驗數(shù)據(jù)和嚴(yán)密的精算來支持。然而 ,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和對藥品流通的規(guī)范滯后 ,藥品買賣的暴利、醫(yī)療費用的直線上升 ,加上患者醫(yī)療信息、醫(yī)生收入信息的透明度差 ,使得商業(yè)健康保險支付率高居不下。 醫(yī)療服務(wù)市場不規(guī)范，道德風(fēng)險突出 醫(yī)療服務(wù)提供的信息不對稱和由此引發(fā)供給誘導(dǎo)需求的特點 ,要求保險 公司有效控制醫(yī)療資源過度使用和抑制道德風(fēng)險的發(fā)生。三是商業(yè)健康保險的風(fēng)險控制仍停留在發(fā)病后救助的階段。創(chuàng)新才是贏得市場的最重要武器 ,才是尋求超額利潤和廣闊市場占有率的有效途徑。二是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一。一是缺乏專業(yè)化的數(shù)據(jù)收集整理系統(tǒng)和合理高效的核保理賠制度。 承保公司缺乏技術(shù)和創(chuàng)新力 首先 ,就健康險產(chǎn)品本身而言 ,核保過程要求嚴(yán)格、事故發(fā)生頻率高、涉及許多醫(yī)學(xué)上的技術(shù)問題、需要承包后的對被保險人的健康管理、甚至有時涉及到代位追償使得健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營復(fù) 雜、成本高 ,成本高導(dǎo)致高保費 ,高費用又降低該業(yè)務(wù)的吸引力 ,覆蓋范圍不足又會加劇道德風(fēng)險和承包成本 ,因此容易陷入惡性循環(huán)中 ,加大了健康保險的承保難度 ,因而健康險的發(fā)展一般會晚于其它險別 ,而我國正處于保險市場發(fā)展的初級階段。銷售誤導(dǎo)嚴(yán)重，片面夸大產(chǎn)品保險責(zé)任，回避免除條款，甚至惡意騙保，造成公眾對保險業(yè)缺乏信心。保險業(yè)則更是信用產(chǎn)業(yè)，恪守信用原則這一保險經(jīng)營的基本要求，既是保險企業(yè)在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下生存和發(fā)展的前提，也是有效防范風(fēng)險、維護(hù)經(jīng)濟(jì)金融正常運行的根基，更是做大做強保險業(yè)，服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)建 16 王德寶， 2021：《新醫(yī)改視角下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機》，《保險研究》， 2021 年第 9 期： P58 設(shè)不可缺少的外部環(huán)境。自古以來，誠信就被人們視為 “ 進(jìn)德修業(yè)之本 ” 、 “ 立人之道 ” 和 “ 立政之本 ” 。從圖 12 中我們可以看到失能收入保險和護(hù)理保險的保費收入非常少，這一方面是市場需求方面的原因，另一方面也是宣傳力度的不夠。健康保險產(chǎn)品涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險和失能收 入損失保險四大類。我國 2021 年醫(yī)療費用由商業(yè)健康保險承擔(dān)的比例不足 4%,而這一比例在美國超過 50%,16這些數(shù)據(jù)上的巨大差距顯示出我國現(xiàn)有的健康險覆蓋人群極其有限 ,保障程度有進(jìn)一步提升的巨大空間。此外，我國商業(yè)健康保險的歷史只要 30 多年，跟國外相比我國的經(jīng)驗不足，所以在費率厘定方面沒有別的國家準(zhǔn)確。但由于我國商業(yè)保險公司對發(fā)病率統(tǒng)計資料積 累明顯不足 ,致使保險公司在費率厘訂方面缺乏科學(xué)依據(jù)。健康保險的費率厘訂比壽險的費率厘訂要復(fù)雜得多 ,需要考慮許多因素。 缺乏人才和經(jīng)驗，費率的厘定不合理。我們可以把保險公司自身定位為內(nèi)部，而把其他三個部門我們可以把他們歸于外部因素。所帶來的必然結(jié)果是 :產(chǎn)品不能滿足市場的需要 ,保費偏高 ,保障偏低 ,該保的保險公司不敢保 ,該賠的保險公司不給賠 ,客戶、醫(yī)院都不滿意 ,保險公司還要虧本。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險 ,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差。這樣 ,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切 ,另一方面保險公司有效供給嚴(yán)重不足。長期保障的產(chǎn)品少。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品 ,短期的產(chǎn)品居多。 14由于我國的商業(yè)健康保險還處在初步探索階段， 目前我國商業(yè)健康保險主要分為醫(yī)療和疾病保險。由此可見，商業(yè)健康保險公司需要不斷完善健康險精算技術(shù)，進(jìn)而制定合理的保險費率，實現(xiàn)健康保險公司的盈利。然而健康險業(yè)務(wù)賠付率居于較高的水平在 3050%之間變動，高于整個保險行業(yè)的賠付率水平。表 充分體現(xiàn)了 20212021 年我國保險業(yè)總賠付率，以及健康險業(yè)務(wù)和人身險業(yè)務(wù)的賠付率情況。 13目前 ,商業(yè)健康保險公司經(jīng)營醫(yī)療險業(yè)務(wù)基本上處于一種虧損狀態(tài)。 11 新浪財經(jīng) 12 新浪財經(jīng) 表 20212021 年我國商業(yè)健康險保費收入情況（單位：億元） 年份 總保費收入 A 健康險保費收入 B 人身險保費收入 C B/C(%) B/A(%) 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 15500 10160 資料來源： 根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理 賠付率居高不下 醫(yī)療保險歷來賠付率很高，而我國健康險的主要組成部分是醫(yī)療保險，自然賠付情況是我們可以預(yù)見的，而且在實務(wù)中光是醫(yī)療理賠費用大大超過保險公司的精算假設(shè) ,這些在我們都可以通過數(shù)據(jù)來說明。 11如表 ，我國商業(yè)健康保險占人身保險保費收入的比 重情況，我們可以看到始終在 8%左右徘徊，始終未突破 10%，而據(jù)悉，在一個成熟的保險市場，健康險業(yè)務(wù)在人身險市場的占比一般為 30%左右。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達(dá) 96%。 整體規(guī)模小 與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比 ,我國商業(yè)健康保險普及率很低。⑩ 這些數(shù)據(jù)都表明目前商業(yè)健康保險正在向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。 我國商業(yè)健康保險市場保險人經(jīng)營水平、管理能力、精算技術(shù)的專業(yè)化程度在逐漸提高，專業(yè)健康保 險公司保費收入快速增長。這一方面與保險需求的增加有很大聯(lián)系，另一方面我國商業(yè)健康險自身的發(fā)展水平不斷提高為保險消費者提供了更好的服務(wù)。 健康險保費收入迅速上升 近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。隨著我國人民物質(zhì)生活水平的不斷提高，加上生活節(jié)奏的加快和環(huán)境的污染，各種慢性病開始出現(xiàn)，比如肥胖癥，脂肪肝等，這使得人們對健康問題的關(guān)注度越來越高，而醫(yī)療服務(wù)和藥物的成本迅速增長，醫(yī)療費用不斷增 加，超過了人民人均可支配收入的增長，使得人們不得不尋求社會基本醫(yī)療保險以外的補充，從而使得商業(yè)健康保險需求不斷增加，商業(yè)保險確實得到了很快的發(fā)展。 本文主要對我國的商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀以及原因、對策的分析，主要分為四個部分：第一部分，主要分 析商業(yè)保險發(fā)展現(xiàn)狀；第二部分主要是從行業(yè)內(nèi)部和外部來分析商業(yè)健康保險發(fā)展存在問題的原因；第三部分，主要是對我國商業(yè)健康保險的發(fā)展提出積極的建議。 吳定富、姜華 (2021)等學(xué)者認(rèn)為保險公司自身的經(jīng)營管理水平較低是阻礙其發(fā)揮保障體系作用的主要因素。 張大龍 (2021)從市場環(huán)境的角度研究 ,認(rèn)為行業(yè)競爭 無序 !專業(yè)人才匾乏等因素使得專業(yè)健康保險公司的發(fā)展陷入困境。 朱俊生 (2021)認(rèn)為商業(yè)健康保險絕不僅僅是社會醫(yī)療保險有限的、簡單的補充 ,而應(yīng)該承擔(dān)補充保障的主要提供者、基本保障的主要競爭者、醫(yī)療保險機構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者這三個角色。 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 隨著我國保險學(xué)者對商業(yè)健康保險的日益重視 ,近年來相關(guān)理論的研究也逐漸增多 ,取得了一定的成果。 RobertsMetal(2021)介紹管理式醫(yī)療保險是未來商業(yè)健康保險的主要模式 管理式醫(yī)療是二十世紀(jì)七十年代在美國興起的一種集融資、供應(yīng)、醫(yī)療與保險為一體 ,針對醫(yī)療保險參加者提供綜合性醫(yī)療照顧服務(wù)的運營管理模式 管理式醫(yī)療保險改變了傳統(tǒng)模式下保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)相互對立的局面 ,使二者整合成為一個利益共同體。 .(1974)研究了醫(yī)療保險中由于醫(yī)生與病人之間知識程度的差異 ,即信息的不對稱性而